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上肢部检查
一、肩部检查
（一）望诊1.肿胀
观察肩部肿胀时，要注意其皮肤颜色情况，肩部有无窦道、肿块及静脉怒张，对比两侧三角肌的形态，判断有无萎缩。严重的肩部外伤，均可能引起不同程度的肩部肿胀，如挫伤、牵拉伤、腱袖破裂等筋腱损伤；肩部骨折脱位时，肿胀更为严重，如肱骨外科颈骨折、大结节骨折等；急性化脓性肩关节炎，肩部肿胀而且局部灼热，触痛敏感；肩锁关节脱位，肿胀在肩上部；锁骨骨折肿胀在肩前部，锁骨上窝饱满。
2.畸形
要观察双肩部是否对称、是否在同一水平，两侧肩胛骨内缘与中线的距离是否相等。（1）锁骨骨折、肩关节脱位等损伤时，为缓解疼痛，患者肩部往往向患侧倾斜。（2）臂丛神经损伤或偏瘫造成的肩部肌肉麻痹，也会出现垂肩畸形。
（3）肩关节脱位时，肩峰异常突出而出现“方肩”畸形。（4）肩部肌肉萎缩和腋神经麻痹，可致肩关节发生半脱位，而出现“方肩”畸形。（5）“先天性高位肩胛症”出现肩胛高耸，如为双侧则出现颈部短缩畸形。（6）前锯肌麻痹致肩胛胸壁关节松动，肩胛骨向后凸起，如累及双侧则称为“翼状肩胛”，但要注意与脊柱侧弯引起的肩胛骨后凸畸形相鉴别。
3.肩部肌肉萎缩
多出现在疾病的后期，肩部骨折长期固定，可出现失用性肌萎缩。如有神经损伤而肌肉麻痹，失去运动功能，则出现神经性肌萎缩。肩关节化脓性炎症、结核、肩关节周围炎、肩部肿瘤等疾病，肩关节运动受限，也往往出现肌肉萎缩，检查时要认真进行两侧对比。
（二）触诊1.骨性标志
肩部触诊要重点触摸骨性标志。肩峰、大结节、喙突三点组成三角形，称肩三角。肩峰在肩外侧最高点；其下方的骨性高突处为肱骨大结节；肩峰前方为锁骨外侧端；锁骨外、中1/3交界处的下方1横指、肱骨头内上方为喙突。
2.压痛点
上述骨性标志往往是临床疾病的常见压痛点。
（1）肩关节周围炎：其压痛点多在肱骨大小结节、结节间沟，喙突和冈上窝部，后期形成广泛性粘连而致功能障碍。（2）肱二头肌长头肌腱炎：压痛点多局限于结节间沟，且可触及增粗的长头腱。（3）肱二头肌短头肌腱炎：压痛点多局限于喙突。（4）三角肌下滑囊炎：压痛广泛，但主要位于三角肌区。（5）冈上肌腱炎或冈上肌腱断裂：压痛位于肱骨大结节上部。（6）肩背部筋膜炎：可在背部肩胛骨周围触及多个压痛点和结节。
3.外伤患者检查触诊尚可用于骨折或脱位的诊断。如锁骨位于皮下，骨折后容易触知；骨折有移位时尚能触及骨擦音和异常活动。肩关节脱位时，肩三角关系改变，并可在肩峰下方触到明显凹陷和空虚感，在腋窝部或肩前方能触到肱骨头。肩锁关节脱位时，在锁骨外端触到突起的骨端，向下按压时，有琴键样弹跳感，并有明显压痛。
（三）临床意义1.搭肩试验 [杜加（Dugas）征]
患者屈肘，如手能搭到对侧肩部的同时，肘部能贴近胸壁为正常，若患者不能完成上述动作，或仅能完成两动作之一者为阳性，提示有肩关节脱位的可能。
2.落臂试验
患者站立，先将患肢被动外展90°，然后令其缓慢地向下放，如果不能慢慢放下，出现突然直落到体侧则为阳性，说明有肩袖破裂存在。
3.耶尔加森（Yergason）试验
又称肱二头肌抗阻力试验。患者屈肘90°。医生一手扶其肘部，一手扶其腕部，嘱患者用力做屈肘及前臂旋后动作，医生给予阻力，如出现肱二头肌腱滑出，或结节间沟处产生疼痛为阳性，前者为肱二头肌长头腱滑脱，后者为肱二头肌长头腱鞘炎。
4.直尺试验
正常人肩峰位于肱骨外上髁与肱骨大结节连线内侧。医生用直尺边缘贴于患者上臂外侧，一端贴肱骨外上髁，另一端能与肩峰接触则为阳性，说明肩关节脱位。
5.肩关节外展试验
患者取立位或坐位，患侧上肢伸直下垂，然后缓慢外展上举。医生观察有无疼痛与活动受限。若在某一角度出现疼痛或疼痛加剧，即为阳性。（1）外展起始即有疼痛，见于锁骨骨折、肩关节脱位、肱骨骨折、肩胛骨骨折或肩周炎等。（2）外展越接近90°位越痛，可能为肩关节粘连。
（3）外展过程中有疼痛，但到上举时痛反轻或不痛，可能为肩峰下滑囊炎、三角肌下滑囊炎或三角肌损伤。（4）外展至上举在60°～120°范围内出现疼痛，称“疼痛弧”，此范围外的活动反而不痛，可能为冈上肌腱炎或冈上肌损伤。（5）肩锁关节病变的疼痛弧在肩关节外展150°～180°范围内。（6）被动外展超过90°以上时，肩峰处有疼痛，可能有肩峰骨折。
6.冈上肌腱断裂试验
嘱患者肩外展，当外展在0°～30°时可以看到患侧三角肌用力收缩，但不能外展上肢，越用力越耸肩。若医生被动外展患肢越过60°，则患者又能主动外展上肢。这一特定区外展障碍为阳性，说明有冈上肌腱的断裂或撕裂。
7.前屈内旋试验将患肩前屈90°，屈肘90°，用力使肩内旋，此时肩袖病变撞击喙突肩峰韧带，肩痛为阳性。提示肩袖损伤。
8.前屈上举试验令患侧屈肘90°。医生以手扶患侧前臂，使肩关节前屈、上举，此时肩袖的大结节附着点撞击肩峰的前缘，肩痛为阳性。肩峰下滑囊炎、冈上肌腱鞘炎时，该试验阳性。
9.活动度检查患者取坐位或直立位。医生嘱患者行肩关节各方向运动，检查运动功能，正常范围：前屈：0°～90°；后伸：40°；外展：80°～90°；内收：20°～40°；内旋：90°～110°；外旋：0°～50°；上举：160°～180°。
（四）影像诊断
肩部X线检查主要包括正位片、穿胸位片及肩关节轴位片。1.肩部正位片 肩部正位片主要观察：（1）是否有骨折、骨质破坏；（2）盂肱关节、肩锁关节位对位情况；（3）肱骨头与关节盂影像重叠是否呈梭形；（4）肩关节间隙有无狭窄或增宽；（5）肩锁关节间隙是否正常；（6）肩峰与肱骨头间距离是否正常，正常值是7～11mm；（7）肱骨头干角是否正常，正常值是50°～70°。
2.穿胸位片 肩部穿胸位片重点观察：
肱骨外科颈有无骨折，及骨折后有无向前、向后成角。
3.肩关节轴位片 肩部轴位片重点观察：
关节盂、肱骨头、解剖颈、大小结节、喙突、肩锁关节。
二、肘部检查
（一）望诊1.肘部肿胀
对肘关节有明显肿胀者，检查时必须认真区分是关节内肿胀还是关节外肿胀，是全关节肿胀还是局限性肿胀。对肿胀性质也必须仔细分析，是外伤性肿胀还是病理性（化脓感染、结核等）肿胀。关节内有积液时，早期表现为尺骨鹰嘴突两侧正常的凹陷消失，而变得饱满。当有大量积液时，关节肿胀明显，且呈半屈曲状态。对关节内积液者，应进一步检查，明确其性质。外伤患者如出现局限性肿胀，常常提示这一局部的损伤。如以肘内侧肿胀为着，可能为肱骨内髁骨折；如以肘外侧肿胀为着，则有肱骨外髁或桡骨小头骨折的可能；肘后方肿胀显着则有尺骨鹰嘴突骨折的可能。此外，局部软组织挫伤肿胀亦较局限。
2.肘部畸形（1）肘外翻
正常的肘关节伸直时，上臂与前臂之间形成一生理性外偏角（即携带角），男性5°～10°，女性10°～15°。携带角大于15°即为肘外翻畸形，常见于先天性发育异常、肱骨下端骨折对位欠佳，或肱骨下端骨骺损伤，而在生长发育中逐渐形成畸形。肘外翻的患者，由于尺神经受到牵拉或磨损，后期常发生尺神经炎，甚者出现神经麻痹。
（2）肘内翻
携带角小于5°者，称为肘内翻。临床最常见的原因是尺偏型肱骨髁上骨折，因复位不良或骨骺损伤造成生长发育障碍所致。
（3）肘反张
肘关节过伸超过10°以上称之为肘反张，多由于肱骨下端骨折复位不良，髁干角过小所致。
（4）靴形肘
临床见于肘关节后脱位或伸直型肱骨髁上骨折，由于肱骨下端与尺骨上端的关系改变，于侧面观察肘部时，状如靴形，故称“靴形肘”。（5）矿工肘
尺骨鹰嘴突滑囊炎患者，肘后有像乒乓球样的囊性肿物，因多发于矿工，故而得名。
（二）触诊1.肘后三角触诊
肘关节屈曲90°时，肱骨外上髁、内上髁和尺骨鹰嘴突三点连线构成的等腰三角形，称肘后三角。肘关节伸直时，这三点在一条直线上。临床通过检查三点关系的变化判断肘部骨折或脱位。可以此鉴别肱骨髁上骨折和肘关节脱位。此外尺骨鹰嘴骨折，近端被肱三头肌拉向上方，肱骨内、外髁骨折移位，肘后三角亦会发生改变。故触摸肘后三角时，先触到尺骨鹰嘴突，然后再摸肱骨内、外髁，对此三点仔细观察，可判断肘部的骨折和脱位。
2.肘部常见压痛
肱骨外上髁为前臂伸肌群的起点，容易造成牵拉性损伤而形成肱骨外上髁炎。而肱骨内上髁压痛则为肱骨内上髁炎，但临床较少见。小儿桡骨头半脱位时，压痛点在桡骨小头前方；成人桡骨小头骨折，压痛点在肘前外侧。肱骨内、外髁撕脱骨折、尺骨喙突和鹰嘴突骨折，压痛点在骨折的局部。在肘后部触摸到囊性包块，多是尺骨鹰嘴突滑囊炎；若在鹰嘴突两侧触到黄豆大小的硬性包块，可在关节内移动，多是关节内游离体（或称关节鼠）。损伤后期，如在肘前方触及边界不清、硬度较大肿块，多为骨化性肌炎。
（三）临床意义1.网球肘（Mill’s）试验
前臂稍弯曲，手呈半握拳，腕关节尽量屈曲，然后将前臂完全旋前，再将肘伸直。如在肘伸直时，肱桡关节的外侧发生疼痛即为阳性，提示肱骨外上髁炎。
2.腕伸、屈肌紧张（抗阻力）试验
嘱患者握拳、屈腕。医生按压患者手背，患者抗阻力伸腕，如肘外侧疼痛则为阳性，提示肱骨外上髁炎；反之如嘱患者伸手指和背伸腕关节，医生以手按压患者手掌，患者抗阻力屈腕，肘内侧痛为阳性，提示肱骨内上髁炎。
3.前臂收展试验
用于判断是否有肘关节侧副韧带损伤。患者与医生对面坐，上肢向前伸直。医生一手握住肘部，一手握腕部并使前臂内收，握肘部的手推肘关节向外，如有外侧副韧带断裂，则前臂可出现内收运动。若握腕部的手使前臂外展，而拉肘关节向内，出现前臂有外展运动，则为内侧副韧带损伤。
4.运动检查
肘关节参与的运动包括四种：屈肘、伸肘、前臂旋后、前臂旋前。（1）屈肘运动以肘关节伸直位为0°计算。患者取坐位或站立位。医生嘱患者肘关节完全伸直后再屈肘，正常可达140°。（2）伸肘运动患者取坐位或站立位。检查时嘱患者做最大限度的屈肘，然后再伸直，正常为0°～10°。
（3）旋后运动患者取坐位或站立位，前臂置中立位，屈肘90°，两上臂紧靠胸壁侧面，两手半握拳，拇指向上。医生嘱患者前臂做旋后动作，正常可达90°。两侧对比检查。（4）旋前运动患者取坐位或站立位，前臂置中立位，屈肘90°。嘱患者做旋前动作，正常可达80°～90°。两侧对比检查。
（四）影像诊断肘部X线检查常用的位置为肘部正位片、侧位片及尺神经沟位片。1.肘部正位片肘部正位片应注意观察：（1）有无骨折、骨质破坏；（2）肱尺关节、肱桡关节、上尺桡关节对位情况；（3）携带角是否正常。
2.肘部侧位片肘部侧位片应注意观察：（1）有无骨折、骨质破坏；（2）肱尺关节、肱桡关节对位情况；（3）肱骨髁前倾角是否正常。
3.尺神经沟位片肘部尺神经沟位片为肘关节极度屈曲、前臂尽力外展，投照中心为尺神经沟（肱骨下端内侧缘）：用于观察尺神经沟的情况。
ENDING
下节预告：继续我们的 推拿临床常用检查方法--上肢部检查 部分，涉及的检查部位是 腕和手部检查
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