第七章复杂白内障手术技巧
第一节外伤性白内障
五、 手术设计及技巧
术者应该提前对手术过程有所计划，术前尽量对手术过程的每一步都要仔细考虑，做好预案。
（一）.麻醉：根据患者眼球的损伤程度和自身条件选择全身麻醉或局部麻醉。全身麻醉够为开放性眼外伤患者在手术中提供最大的安全性。而对于相对安全的眼球，可以根据患者的配合程度以及手术时间的长短，选择局部麻醉或者全身麻醉。表面麻醉只是在单纯性白内障患患者中应用。如果估计患者玻璃体腔压力较大，可以在术前静脉滴注甘露醇。
（二）. 手术切口的位置：切口通常是便于术者操作的最佳方位。可采用标准巩膜隧道切口或透明角膜隧道切口。在特殊情况下也可直接作传统的角膜缘切口。
（三）. 黏弹剂的选择：对外伤性白内障患者在选择黏弹剂时要考虑几个因素，某些情况可能要选择多种黏弹剂。当完整的玻璃体前界膜发生部分暴露的时候，可使用弥散型黏弹剂用来压回玻璃体，这类黏弹剂还具有良好的内皮保护能力，对于因为外伤而导致角膜内皮细胞丢失的患者非常适用。对某些患者可以应用“软壳技术”，即联合应用保护内皮的弥散型及维持手术空间、容易吸除清晰度高的内聚型黏弹剂。先在前房注入弥散型黏弹剂使之填充角膜下的区域，然后在晶状体前注入内聚型黏弹剂，这样就将弥散型黏弹剂压向角膜内皮方向，在其表面形成一个薄的保护层。 一些手术医生较喜欢使用具有了“假塑性”的黏弹剂，该黏弹剂具有出色的空间维持待能力，在高流量的液体中，其内聚性减弱，具有类似于弥散型黏弹剂的的特点。任何医生都应该警惕在手术完成后，黏弹剂在眼内残留可能导致术后眼内压升高。
（四）.撕囊：无论是眼部钝挫伤，还是眼部的锐器伤，都可能导致前囊膜的破损，术者应该尽量将破裂的前囊处理为完整的撕囊口。相比开罐式截囊和部分撕囊术，完整的撕囊口具有更楚好的机械完整性，并且能够增加以后每一步手术操作的安全性。在某些情况下，也可以用玻璃体切割头完成环形撕囊，和开罐式截囊相比，前囊口可以有更好的完整性，但是其囊口抗张力仍不能与连续撕囊等同。
当受损囊膜及严重晶状体混浊影响撕囊时，可以辅以安全性高的染色剂，如ICG（IC Creen） 和台盼蓝(Vision Blue)。在伴有晶状体悬韧带断裂的情况下，台盼蓝可进人到玻璃体腔，减弱或者完全掩盖眼底红光反射，可以在晶状体悬韧带断裂区局部注射DisCoVisc，能够像栓子一样起阻挡作用，阻止染色剂进入到眼后段。
外伤时间较久，前囊膜已纤维化或钙化，撕囊或截囊困难者，可用撕囊针截开前囊后再撕囊（图7-1-4），也可用玻璃体切割器切除前囊，或用囊膜剪剪除机化部分（图7-1--5），尽量完成撕囊。如果前囊膜破口位于中央，也可就势用囊膜剪在裂口的边缘部位沿撕囊口边缘的方向做一小的剪开，然后用撕囊镊抓住剪开的游离片完成环形撕囊；如果伴有虹膜前（后）粘连，截囊时应尽量将其分离（图7-1-6）。
图7-1-4
图7-1-5
图7-1-6
