概述胫腓骨骨折是四肢最常见的骨折之一,约占10~15%。儿童有时也可见胫腓骨的“青枝骨折”。长跑运动员也可见到腓骨的“疲劳性骨折”。病因直接暴力多见为压砸、冲撞
1胫腓骨骨折的概述
概述
胫腓骨骨折是四肢最常见的骨折之一,约占10~15%。儿童有时也可见胫腓骨的“青枝骨折”。长跑运动员也可见到腓骨的“疲劳性骨折”。
病因
直接暴力多见为压砸、冲撞、打击致伤,骨折线为横断或粉碎型;有时两小腿在同一平面折断,软组织损伤常较严重,易造成开放性骨折。有时皮肤虽未破,但挫伤严重,血循不良而发生继发性坏死,致骨外露,感染而成骨髓炎。间接暴力多见为高处跌下,跑跳的扭伤或滑倒所致的骨折;骨折线常为斜型或螺旋型,胫骨与腓骨多不在同一平面骨折。
症状
由于胫腓骨位置表浅,一般诊断都不困难,常可在疼痛、肿胀的局部扪出移位的骨断端。重要的是要及时发现骨折合并的胫前后动静脉和腓总神经的损伤。检查时应将足背动脉的搏动、足部感觉、踝关节及拇趾能否背屈活动作为常规记录。对局部损伤比较严重的挤压伤、开放性骨折以及曾有较长时间扎止血带及包扎过紧的伤员,特别要注意观察伤肢有无进行性的肿胀,尤以肌肉丰富处为然,如已发生皮肤紧张、发亮、发凉、起水泡、肌肉发硬、足背动脉扪不出、肢体颜色发绀或苍白等,即是筋膜间隙综合症的表现。应及时是紧急处理。
检查
X线检查可确定骨折的类型和移位情况,在摄片的同时应注意膝、踝关节有否骨折的体征。
治疗
(一)手法复位和外固定:麻醉成功后,两个助手分别在膝部和踝部作牵引与反牵引,术者两手在骨折端根据透视下移位的方向,推压挤捏骨断端整复,复位后可用小夹板或长腿石膏固定。
(二)骨牵引:如斜形、螺旋、粉碎型等胫腓骨折,因骨断端很不稳定,复位后不易维持良好对位,以及肌折部有伤口,皮肤擦伤和肢体严重肿胀,必须密切观察肢体的病例,不能立即以小夹板或石膏夹板固定,最好用跟骨持续牵引。
(三)骨外穿针固定法。
(四)切开复位内固定。
2髌骨骨折概述
概述
髌骨骨折可因直接暴力或间接暴力引起致髌骨骨折,伴有髌骨两旁腱膜撕裂。如踢球、跌倒等发生的骨折多为横断型或上、下极的撕脱。因系关节内骨折,关节内有积血。
病因
可因直接暴力或间接暴力引起。直接暴力如撞压、打击等多发生粉碎性骨折。间接暴力常为膝屈曲位,股四头肌突然强烈收缩而致髌骨骨折,伴有髌骨两旁腱膜撕裂。
症状
膝关节积血,明显肿胀、疼痛,膝关节活动困难,不能自动伸直。横断骨折有移位时,可摸出骨折线及骨块间间隙。陈旧性骨折有移位者,因失去股四头肌作用,伸膝无力,走路缓慢,并可有关节活动障碍。
检查
X线照片可明确骨折类型及移位情况。
治疗
髌骨骨折治疗的目的是恢复关节面的平整,修补断裂的肌腱腱膜和破裂的关节囊,防止外伤性关节炎、滑囊炎的发生,恢复膝关节的功能。
(一)如骨折无移位,可抽出关节积血,适当压力包扎,外用石膏托固定关节伸直位4周,逐渐练习膝关节屈曲活动。
(二)有移位的髌骨骨折的处理:
1.上极骨折移位,可将上极骨片切除,修复股四头肌腱。
2.下极骨折移位,可将下极骨片切除,修复髌韧带。
3.中段横断骨折,可选用两枚克氏针与张力带钢丝(1.2mm)作髌骨内固定。
(三)如髌骨已完全粉碎并移位,则将碎骨全部切除,同时直接缝合股四头肌腱与髌韧带,修复关节囊。手术后用石膏固定膝于伸直位3~4周,逐渐锻炼股四头肌及步行功能。
(四)髌骨陈旧骨折有创伤性膝关节炎者,可酌情进行理疗及髌骨全部切除术。一般髌骨切除术,膝关节屈伸功能仍比较满意,但多数病例,股四头肌伸膝肌力将减少约25%左右,常不能恢复重体力劳动。
3踝部骨折概述
概述
踝部损伤平时多见,其中以踝部韧带损伤为最多。一般常在行军、劳动和体育锻炼时发生,通常叫踝部扭伤。但较大的暴力,可引起骨折,如坠落伤、砸伤、辗压伤等。战时踝部火器伤也多见。因踝部循环较差,又处于身体低位,损伤后尤易发生水肿,愈合及抗感染能力较差,恢复时间较长;骨关节损伤后易发生畸形和关节僵硬,主要畸形有踝关节跖屈畸形,严重地影响患者的承重走路功能,治疗中应注意防止。
病因
踝部骨折多由间接暴力引起。根据暴力的大小、方向和受伤时足所处的位置,可产生外翻骨折和内翻骨折。
(一)外翻骨折受伤时,踝部极度外翻,或重物压于外踝,使踝关节极度外翻。因暴力强度的不同,可引起不同程度的损伤。轻者为内踝撕脱骨折,称单踝(或Ⅰ度)骨折,骨折线呈横形。若暴力持续,距骨将撞击外踝,造成外踝的斜形骨折或下胫腓韧带撕裂,称两踝(或Ⅱ度)骨折。当下胫腓韧带撕断后,腓骨可在更高的位置骨折,距骨同时向外侧脱位。若同时合并外旋暴力,可引起腓骨螺旋形骨折。
(二)内翻骨折受伤时,踝部极度内翻,可因不同强度的暴力引起不同程度的损伤。轻者可引起外侧副韧带损伤伴有腓骨尖撕脱或外踝横形骨折,称单踝(或Ⅰ)骨折。若暴力持续,距骨将撞击内踝,引起内踝斜形骨折,称两踝(或Ⅱ度)骨折,有时也可引起下胫腓韧带和距骨跟腓韧带撕裂,使踝关节不稳定,严重暴力可引起双踝骨折和距骨向内半脱位
在上述暴力作用的同时,若踝关节处于内收跖屈位,则暴力可同时向后,引起距骨向后移位,撞击后踝,引起后踝骨折,称三踝(或Ⅲ度)骨折。若受伤时,踝关节处于背屈位,可引起胫骨前唇骨折。
症状
踝部肿胀、疼痛、皮下淤斑,呈外翻或内翻畸形,功能障碍。
检查
可根据X线片上骨折线的走向,分析骨折的发生机理,有助于正确复位。
治疗
踝部骨折是关节内骨折,所以复位要求正确,固定要牢固,还要做早期功能锻炼。
(一)无移位的单踝或双踝骨折一般只需用小夹板固定,或用管形石膏将踝关节固定于中立位。4周后拆除外固定,开始行走。
(二)有移位的单踝或双踝骨折在局部麻醉下,作手法复位和小夹板固定,或小腿管形石膏固定。复位手法视骨折的类型而采用不同的方法,基本原则是与暴力相反的方向进行复位。
1.外翻骨折:两助手各握住伤足和小腿,作相反方向的拔伸牵引。术者一手顶住内踝上方,另一手将外踝和足外侧向内挤压,同时将踝部置于内翻位。若下胫腓韧带同时有断裂,距骨向外侧移位。术者可用两掌挤压两踝部,使之凑合。如果合并外旋骨折,复位时加用内旋手法。
2.内翻骨折:在牵引下,术者一手顶住外踝上方,另一手将内踝和足内侧向外挤压,同时将踝部置于外翻位。若距骨向后脱位,应先将跟部向前推,然后外翻伤足,保持足于外翻背屈位。
不论是外翻骨折或内翻骨折,经整复后,X线片显示内踝断端间对合不良,特别是侧位片显示内踝断端分离者,说明其间有骨膜或韧带嵌夹,应将受嵌夹的软组织撬开,或作切开复位。内踝的不愈合将引起疼痛。
(三)三踝骨折的复位
先手法复位内、外踝,然后再使后踝复位。后踝复位时,足部应先稍跖屈使距骨不致因跟腱的牵拉压迫胫骨下端关节面,然后用力将足跟向前方推挤,以纠正距骨后移,然后背伸踝关节,用紧张的后侧关节囊拉下后踝,直至与胫骨下关节面相平,则后踝的骨折片可复位。
(四)、切开复位内固定
(一)手法复位失败者。
&; (二)踝部多处骨折并有胫腓骨下端分离。
(三)合并有踝部神经、血管伤或开放伤,需施行清创术或探查修复者。
手术方法:手术复位后用螺丝钉固定内、外踝或后踝,外用石膏固定8~10周。
4跟骨骨折概述
概述
成年人较多,常由高处坠下或挤压致伤。经常伴有脊椎骨折,骨盆骨折,头、胸、腹伤。跟骨为松质骨,血循供应比较丰富,骨不连者甚少见。但如骨折线进入关节面或复位不良,后遗创伤性关节炎及跟骨负重时疼痛者很常见。
病因
跟骨骨折部位有不同而可能有或无移位,移位主要受到跟腱或韧带牵拉以及外力的影响。跟骨骨折根据骨折是否进入关节面可分两类:
(一)骨折不影响关节面者:约有五种类型。
(二)骨折影响关节面者:可分为两型。
1.部分跟距关节面塌陷骨折:多系高处跌下,骨折线进入跟距关节,常因重力压缩使跟骨外侧关节面发生塌陷。
2.全部跟距关节面塌陷骨折
最常见。跟骨体完全粉碎,关节面中部塌陷,向两侧崩裂。
症状
跟骨骨折伤员多有典型的外伤史,如高处跌下或跳下,汽车或重物挤压等。伤后局部疼痛、肿胀、压痛明显,有时皮下瘀血,出现跟部的畸形,不能负重和关节活动受限等。
检查
X线检查对确定骨折类型及选择治疗方式很有帮助,经常要拍照侧位与纵轴位象。
应该注意的是与跟骨骨折同时经常出现并发伤如颅骨骨折、脊柱骨折、骨盆骨折和内脏损伤等,决不要忽略。
治疗
(一)对骨折不影响关节面者:
以手法复位为主,足跖屈使断面对位,用石膏靴固定于轻度跖屈位4~6周;也可先试行手法复位,石膏靴固定,并照片检查骨折对位情况。如手法复位失败,则可行切开复位以螺丝钉固定,石膏靴外固定4~6周。
(二)对骨折影响关节面者:
其中部分关节面塌陷骨折者,可在无菌操作下试用撬骨将塌陷的骨块撬起复位,然后连同撬骨的钢针一起固定在石膏管型中,3~4周后拆除石膏拔钢针,逐渐进行功能练习,避免过早负重。如闭合撬骨法复位失败,可施行切开复位,将塌下关节面撬起至正常关节面,其下填松质骨,并以石膏靴固定6~8周。
对于全部关节面塌陷骨折者:可在麻醉后于下肢螺旋牵引架上复位,克氏钢针穿过跟骨后上角,向跟骨后上方牵引10~20分钟。然后用Bohler氏跟骨压迫复位器,挤压跟骨两侧复位。挤压时间应有力而短暂,以免压迫皮肤坏死。复位后可再照片复查跟骨复位情况,满意后用石膏靴将牵引针一起固定,以防跟骨复位后再缩回移位。通常石膏靴固定4~6周拆除。
5骨盆骨折概述
概述
骨盆骨折是一种严重外伤,多由直接暴力骨盆挤压所致。多见于交通事故和塌方。战时则为火器伤。骨盆骨折创伤在,半数以上伴有合并症或多发伤。最严重的是创伤性失血性休克,及盆腔脏器合并伤,救治不当有很高的死亡率。
病因
骨盆系一完整的闭合骨环。由骶尾骨和两侧髋骨(耻骨、坐骨和髂骨)构成。骨盆对盆腔内脏器、神经、血管等有重要的保护作用。当骨折时,也容易损伤这些器官,盆腔内脏器,虽男女不同,但其排列次序基本一致,由前至后为沁尿、生殖和消化三个系统的器官。位于前方的膀胱、尿道和位于后方的直肠极易损伤。由于盆腔内血管丰富,骨盆本身亦为血循丰富的松质骨,因而骨盆骨折时,常常出血很严重。
症状
(一)患者有严重外伤史,尤其是骨盆受挤压的外伤史。
(二)疼痛广泛,活动下肢或坐位时加重。局部肿胀,在会阴部、耻骨联合处可见皮下瘀斑,压痛明显。从两侧髂嵴部位向内挤压或向外分离骨盆环,骨折处均因受到牵扯或挤压而产生疼痛(骨盆挤压分离试验)。
(三)患侧肢体缩短,从脐至内踝长度患侧缩短。但从髂前上棘至内踝长度患侧常不缩短股骨头中心脱位的例外。在骶髂关节有脱位时,患侧髂后上棘较健侧明显凸起,与棘突间距离也较健侧缩短。表示髂后上棘向后、向上、向中线移位。
检查
患者有严重外伤史,尤其是骨盆受挤压的外伤史。
X线可明确骨折类型及移位情况。
B超可帮助判断是否合并盆腔脏器损伤。
治疗
(一)休克的防治:应根据全身情况,首先对休克及各种危及生命的合并症进行处理。
(二)膀胱破裂可进行修补,同时作耻骨上膀胱造瘘术。对尿道断裂,宜先放置导尿管,防止尿外渗及感染,并留置导尿管直至尿道愈合。若导尿管插入有困难时,可进行耻骨上膀胱造瘘及尿道会师术。
(三)直肠损伤,应进行剖腹探查,做结肠造口术,使粪便暂时改道,缝合直肠裂口,直肠内放置肛管排气。
1. 对骨盆边缘性骨折:只需卧床休息。卧床休息3~4周即可。
2. 对骨盆单环骨折有分离时,可用骨盆兜带悬吊牵引固定。5~6周后换用石膏短裤固定。
3. 对骨盆双环骨折有纵向错位时,可在麻醉下行手法复位。复位后病人骶部和髂嵴部垫薄棉垫,用胶布条环绕骨盆予以固定。同时患肢作持续骨牵引。周后去骨牵引,~周后去固定的胶布。固定期间行股四头肌收缩和关节活动的锻炼。三个月后可负重行走。
4. 对有移位的骶骨或尾骨骨折脱位可在局麻下,用手指经肛门内将骨折向后推挤复位。陈旧性尾骨骨折疼痛严重者,可在局部作强地松龙封闭。
5. 髋关节中心性脱位,除患肢作骨牵引外,于大粗隆处宜再作一侧方牵引。予以复位。
6. 对累及髋臼的错位性骨折,手法不能整复时,应予以开放复位内固定,恢复髋臼的介剖关节面。