10月17～19日，由中国肝炎防治基金会和西安医学会主办，西安交通大学第二附属医院承办的第五届国际丝路肝病论坛在西安隆重举行。会议期间，中国医师协会脂肪肝专家委员会主任委员、中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组名誉组长、上海交通大学医学院附属新华医院消化内科主任范建高教授接受《国际肝病》记者的采访，就“非酒精性脂肪性肝炎的内涵与更名”话题，进行了精彩论述。
“非酒精性脂肪性肝病”作为疾病命名的局限性
非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）的严重类型——非酒精性脂肪性肝炎（NASH）的命名源于1980年，当时，主要是基于一些没有过量饮酒史的肥胖糖尿病患者出现了酒精性肝炎样的病理学改变，而命名为“非酒精性脂肪性肝炎”；到1988年，在对非酒精性脂肪性肝炎的疾病谱进行拓展后，将命名定为“非酒精性脂肪性肝病”；但现在有学者提出更名，主要原因有三：
第一，即使到目前为止，对非酒精性脂肪性肝炎的诊断仍然需要肝活检的有创方法，才能够判断在肝脂肪变的基础上，有没有气球样变性或小叶内炎症。对于非酒精性脂肪性肝炎这一常见病的诊断，无法通过影像学或实验室检查等无创性方法进行确认，所以从这一点来讲，“非酒精性脂肪性肝炎”的命名需要更名。
第二，对非酒精性脂肪性肝炎或非酒精性脂肪性肝病的诊断，要求排除过量饮酒以及其他可以导致显著肝细胞脂肪变的一些疾病或原因。因此，对于诊断第一大慢性肝脏疾病，要求排除很多不太常见的肝病病因，无形当中会大量增加医疗成本，也会延误在第一时间内督促患者改变生活方式、控制体重的治疗。
第三，“非酒精性脂肪性肝病”或“非酒精性脂肪性肝炎”的命名，容易给人错觉：这种疾病没有明确原因，也没有肯定的发病机理，不像药物性肝病、自身免疫性肝炎或原发性胆汁性胆管炎，有一目了然的疾病诊断。
基于以上三点，“非酒精性脂肪性肝病”或“非酒精性脂肪性肝炎”作为目前第一大慢性肝脏疾病的命名，确实已经不适合应用于日常的临床诊断。
“非酒精性脂肪性肝病”更名的备选
非酒精性脂肪性肝病是与遗传易感性和胰岛素抵抗密切相关的一种慢性获得性代谢应激性肝损害，是以显著肝细胞脂肪变作为病理特征的常见病和多发病。关于其命名的更名，大家首先想到的是“代谢性肝病”，然而，糖原累积病或肝豆状核变性等代谢性肝病也会导致显著的肝细胞脂肪变，而非酒精性脂肪性肝病显然不是指这种情况。
有学者认为，“非酒精性脂肪性肝病”应该更名为“胰岛素抵抗相关的代谢性肝病”、“胰岛素抵抗相关的脂肪性肝病”或“胰岛素抵抗相关的肝损害”，然而，胰岛素抵抗并不是目前确认的所有非酒精性脂肪性肝病的共同发病机理。
非酒精性脂肪性肝病确实存在遗传易感性，例如含patatin样磷脂酶域（PNPLA）3的基因多态性改变，会导致显著的肝脏脂肪变，这种肝脂肪变患者同样容易发生肝炎、肝硬化或肝癌，但并没有胰岛素抵抗或肥胖。所以，假如以胰岛素抵抗来命名这种疾病，必须除外遗传易感密切相关的脂肪性肝病。
我们知道，胰岛素抵抗也有遗传相关的，诸如脂质萎缩性糖尿病是遗传缺陷导致的胰岛素抵抗，也可以导致脂肪性肝病，同样也不是营养过剩、胰岛素抵抗及代谢综合征所表述的范畴，就这两点来说，范教授认为，“胰岛素抵抗相关的肝损害”也不能完全诊断或包括现有非酒精性脂肪性肝病的内涵。
“病毒性肝损害”、“药物性肝损害” 和 “酒精性肝损害”等命名都包含有非常明确的损肝因素，即嗜肝病毒、肝毒性药物或滥用酒精。我们现在已经认识到，脂肪过多、肝脏异位及脂毒性也是肝病的原因，所以，有学者认为，对于肥胖患者的肝损害及脂肪肝，可以命名为“肥胖相关脂肪性肝病”或“肥胖相关脂肪性肝炎”。
当然，谈到肥胖，很多人想到的是体重超标，事实上，肥胖还包括腰围增粗的腹型肥胖，更包括通过人体成分精准定量所判定的体内脂肪超标，即使体重、腰围没有达到超重或肥胖的标准，如果体脂含量和体脂百分比超标，同样认为是肥胖，只不过应用体质指数或腰围对肥胖进行诊断的敏感性不足而已。
所以，目前非酒精性脂肪性肝病最重要的表型就是“肥胖相关的脂肪性肝病”，以这样的疾病命名，能够让我们重视仅应用体质指数容易作出肥胖假阴性的诊断，重视应用腰围增粗诊断腹型肥胖，应用体脂含量超标诊断隐性肥胖，另外，重视人体成分测定对肌少症的诊断，应用人体体重的组成来判断肌少型肥胖，从而有助于促进对非酒精性脂肪性肝病的疾病管理和新药研发。
当然，“肥胖相关的脂肪性肝病”不能覆盖原有疾病命名所有的内涵，我们不可能要求一个新的疾病命名能够覆盖原先疾病命名的所有内涵。
此外，可以将遗传相关的脂肪性肝病作为特殊类型的脂肪性肝病来看待，诸如“代谢相关的脂肪性肝病”或“代谢相关的脂肪性肝炎”，也有学者建议将其分为1型、2型及特殊类型，类似于糖尿病分为1型、2型的命名方法。
如何诊断和命名体重超重或肥胖+饮酒的脂肪性肝病？
之前，如果过量饮酒的患者发生脂肪性肝病，在排除了传统的损肝因素后，一律诊断为酒精性脂肪性肝病，简称酒精性肝病，而忽略了患者的肥胖、糖尿病或代谢综合征，也就是说，没有重视减肥和改善胰岛素抵抗，没有重视防治代谢和心血管疾病并发症及其相关肿瘤的干预措施。
事实上，肥胖和过量饮酒都是肝损害发生、发展的病因，所以，是混合病因的肝损害，表现为脂肪性肝炎或肝纤维化。对于这类患者，我们可以通过病理或影像学检查，诊断为脂肪性肝炎或脂肪性肝纤维化，后面可以写上酒精滥用、肥胖症、2型糖尿病或代谢综合征。这样的好处是，让人首先想到脂肪性肝病及其临床病理阶段，接下来看到的就是可能的病因、诱因或危险因素，有利于从防治的角度，予以针对性地处理。
对于肥胖+饮酒的脂肪性肝病患者，也有学者给出其他命名或诊断建议：如果饮酒过量，就诊断为酒精性肝病，如果同时有肥胖或2型糖尿病，就注明肥胖或2型糖尿病。对于非酒精性脂肪性肝病患者而言，绝大多数患者不饮酒，或者偶尔少量饮酒，这种情况下，酒精在脂肪性肝病发生和发展中的意义确实并不重要，就认为是非酒精性脂肪性肝病。有些非酒精性脂肪性肝病患者有饮酒史，但是平均每天消耗酒精并不过量，则可以命名或诊断为非酒精性脂肪性肝病有饮酒史，要重视少量或适量饮酒特别是偶尔过量饮酒对非酒精性脂肪性肝病发生、发展的影响，这是欧美学者习惯的命名方法。
然而，范教授个人倾向于根据病理或影像学检查，先确定患者目前的肝脏临床表型，接下来，给出可能的病因和危险因素，最后，再看是否同时合并乙型肝炎、丙型肝炎等其他慢性肝病，把合并的慢性肝病写到诊断中。
（来源：《国际肝病》编辑部）
