开篇一张温馨的父女动漫图，让大家放松一下心情，因为我们马上要紧张起来，探讨颅内动脉瘤的parent sac和daughter sac，照直了翻译应该是父亲瘤和女儿瘤，但汉语更习惯称之为母瘤和子瘤。所谓母瘤，指真性动脉瘤；子瘤则指母瘤破裂处形成的假性动脉瘤，它的包膜不含动脉瘤壁的成分，仅由脆弱的纤维结缔组织构成，实际上就是血肿腔的包膜。有图有真相：
一个成功的颅内动脉瘤介入手术，应该要达到对母瘤的致密填塞，那么如何处理子瘤呢？绝不吊大家胃口，马上公布我的答案供商榷。个人认为，对于窄颈的母瘤，合并的子瘤位于母瘤底且比较小（长径＜3 mm）的情况下，可以只填塞母瘤，不追求弹簧圈进入子瘤。窄颈的母瘤是比较容易达到致密栓塞的，母瘤不显影了，其底部的子瘤自然也就不显影了。示意图如下：
但下面三种情况是必须填塞子瘤的，一是子瘤体积较大，甚至超过母瘤（A图）；二是子瘤靠近母瘤的瘤颈（B图）；三是母瘤为宽颈动脉瘤（C图）。在这三种情况下，如果只填母瘤，不填子瘤，那么术后血流仍然可能经母瘤内的弹簧圈间隙进入子瘤，造成术者骑虎难下、进退两难的局面——想继续栓子瘤，此时由于母瘤内弹簧圈的干扰微导管已然难以进入或接近子瘤；想就此结束手术，又担心术后子瘤再次破裂。所以确切踏实的方案是一定要填塞子瘤，子瘤内疏松填入几个弹簧圈，再致密填塞母瘤，才能保证子瘤的不显影。为什么是疏松而不是致密填塞子瘤呢？是因为子瘤没有真正的血管壁，会越填越大，甚至填塞过度会破溃，所以子瘤的消除最终还是要依靠机械填塞所诱发的血栓。
我曾在第九回篇尾搞了一个民意投票，列举了8种特殊类型或特殊状况的动脉瘤，关心血泡动脉瘤和动脉瘤术中破裂的同学占了接近半数的比例，而只有不到2%的同学认为带子瘤的动脉瘤比较棘手：
其实，处理带子瘤的动脉瘤还是很有考究的，子瘤栓塞不足，寄希望于子瘤自身血栓形成是可遇不可求的，而一旦发生再破裂，将导致灾难性后果。外院曾找我会诊过一个失败的手术案例，蛛网膜下腔出血患者，Hunt-Hess分级Ⅰ级，急诊造影发现左侧后交通动脉瘤，予栓塞治疗，手术顺利，但术后6小时患者死于再出血。术者很沮丧，也很困惑，发给我造影图像咨询。他认为弹簧圈虽然没有进入子瘤，但母瘤的栓塞是满意的，术后子瘤内有造影剂的缓慢进入和滞留，应该预示着血栓形成的趋势，至于再破裂吗？我只能回答：至于！术后子瘤内造影剂的缓慢进入和滞留，一方面确实预示着子瘤有血栓形成而自愈的可能（这种顺遂我们期望的结局占多大比例没有人统计过，所以只能说可遇不可求）；但另一方面说明子瘤内的血流进入难，出更难，这种血流动力学的不利改变显然是导致子瘤破裂的高危因素。血的教训！
吃一堑长一智，讲罢教训讲经验。先举两个不需要刻意栓塞子瘤的案例。
例1，女，67岁，因突发头痛、呕吐9小时于1月13日收入院。高血压病史20余年，“胃炎”病史6年。查体：嗜睡，言语流利，颈抗，四肢肌力、肌张力正常。脑CT示SAH：
入院当日急诊DSA示右侧后交通动脉瘤，未发现子瘤；右侧大脑后动脉非胚胎性：
右颈内动脉造影三维重建测量，瘤体6.28 mm×8.24 mm，颈宽3.84 mm：
1月15日行介入治疗，右颈内动脉工作位路图显示右侧后交通动脉瘤，瘤颈不算宽，瘤底见微小子瘤显影（红箭）：
右颈内动脉工作位路图下，ProwlerPlus支架导管（红箭）在Traxcess-14微导丝引导下进入右大脑中动脉，Echelon-10微导管（头端塑成C形，蓝箭）进入瘤腔，拟先单微管栓塞瘤腔，必要时后置EnterPrise支架辅助：
首枚弹簧圈选用MicroPlex 10-6-18-Cosmos Complex，成篮好；继续填入4枚三维弹簧圈（MicroPlex 10-5-15-Cosmos Complex，MicroPlex 10-5-15-Cosmos Complex，MicroPlex 10-4-12-Cosmos Complex，MicroPlex 10-4-12-Cosmos Complex，）进一步稳固成篮；此时造影显示子瘤仍显影（红箭）：
继续填入7枚二维弹簧圈（MicroPlex 10-3-10-Helical Soft，MicroPlex 10-3-10-Helical Soft，MicroPlex 10-3-8-HyperSoft Helical，MicroPlex 10-3-8-HyperSoft Helical，MicroPlex 10-2-8-Helical Soft，MicroPlex 10-2-8-Helical Soft， MicroPlex 10-2-6-HyperSoft Helical），子瘤（红箭）逐渐不显影，但瘤颈流出道仍有犬耳状残留（蓝箭）：
撤出Echelon-10微导管，将其头端改塑成S形，在Traxcess-14微导丝引导下送入瘤颈流出道空虚处（左图），填入最后2枚弹簧圈（MicroPlex 10-2-6-HyperSoft Helical，MicroPlex 10-2-4-HyperSoft Helical）。此时右颈内动脉造影（右图）示动脉瘤完全栓塞，颈内动脉和后交通动脉血流畅通，不再需要后置支架：
术后右颈内动脉工作位造影显示动脉瘤完全栓塞，子瘤不显影；蒙片显示母瘤内弹簧圈铸型致密，子瘤处似有少许弹簧圈凸入（红箭），但非刻意为之：
讨论：本例母瘤相对窄颈，子瘤微小，位于母瘤底部，因此不需要刻意填塞子瘤，只需要致密填塞母瘤即可。
例2，女，63岁，因突发头痛、呕吐2小时于5月12日收入院。既往健康。查体：神清语利，颈强（±），余无明显阳性体征。脑CT示SAH：
CTA示右侧后交通动脉瘤：
5月22日行介入治疗。右侧颈内动脉侧位造影显示后交通动脉瘤，母瘤颈部呈“束腰”状，瘤底部有微小子瘤（红箭）：
双微导管技术栓塞母瘤，依次、交替填入7枚弹簧圈（QC-4-8-3D，QC-3-8-3D，SEDC 10-3-6-3D，QC-2-4-3D，SEDC 10-2-4-2D，QC-1.5-2-HELIX，QC-1.5-2-HELIX），致密栓塞母瘤；子瘤随之不显影：
讨论：有话则长，无话则短，好像没啥可说的。
临床上不需要刻意栓塞的子瘤必须符合三个条件，一是母瘤相对窄颈，二是子瘤位于母瘤瘤底，三是子瘤微小。其实符合这三个条件的子瘤并不多见，多见的是需要刻意栓塞的子瘤，且听下回分解。
