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对于大型和巨大动脉瘤的介入治疗，密网支架血流重建是当前的主流方案，但弹簧圈辅助栓塞仍然是不可或缺的环节。本回书专讲巨大动脉瘤，先举前循环的例子：
例1，女，51岁，因右眼胀痛不适1周于4月25日收入院，曾在门诊行脑MRI和MRA示颅内多发动脉瘤。于5月15日行介入治疗。术前右颈内动脉造影显示右侧颈内动脉床突段巨大动脉瘤、床突上段中型动脉瘤。巨大动脉瘤瘤体26.43 mm×26.77 mm，颈宽10.03 mm；中型动脉瘤瘤体8.26 mm×8.50 mm，颈宽5.75 mm：
计划Tubridge密网支架覆盖两个动脉瘤，小瘤不填弹簧圈，大瘤疏松填塞。右颈内动脉工作位路图下，5F Navien中间导管抵达右颈内动脉破裂孔段，Synchro-14微导丝携带Echelon-10微导管经5F Navien送入近端大瘤的瘤腔，试图成袢越过大瘤，再越过远端小瘤，继而跋涉至大脑中动脉；随后将使用“”拉直成袢“技术和交换技术把T-Track支架导管交换入大脑中动脉。”然而，出师未捷，Synchro-14微导丝只能勉强搭住大瘤出口，转来转去无法继续前行，巨大的瘤腔像无底洞，只能进不能出：
计划不如变化，决定一期先用弹簧圈填塞大瘤，隔至少一个月后再二期置放密网支架。双微管依次、交替填入11枚弹簧圈（MicroPlex 18-24-68-Cosmos Complex 九枚，MicroPlex 18-20-65-Cosmos Complex，QC-20-50-3D），部分栓塞大瘤：
术后右颈内动脉各角度造影显示大瘤部分栓塞，载瘤动脉畅通，希望通过一段时间的血流冲击使大瘤内的弹簧圈夯实，为二期支架导管的通过提供铺垫和支撑：
1个半月后（6月28日）二期行密网支架置入。5F Navien中间导管置入右颈内动脉岩骨段，行右颈内动脉造影显示大瘤大部栓塞，瘤颈处开放：
Echelon-10微导管（头端塑成猪尾形）在Synchro-14微导丝（200 cm）引导下顺利越过两个动脉瘤进入远端的大脑中动脉内：
应用Synchro-14微导丝（300 cm）交换技术，撤离Echelon-10微导管，交换入T-Track支架导管，经支架导管输送Tubridge密网支架（4.5-45），支架头端锚定于右侧大脑中动脉起始部：
完全释放密网支架：
术后右颈内动脉正、侧位造影显示右大脑前动脉不显影，考虑为血流动力学因素所致：
转行左颈内动脉正位造影证实前交通动脉开放（左侧颈内动脉床突段及左侧大脑中动脉M1段也有多发动脉瘤，等待三期治疗）：
讨论：巨大动脉瘤首选密网支架治疗已成共识，但密网支架如何越过巨大动脉瘤在技术上是个挑战。如果不能实现一期解决，那么分期治疗也是可供选择的策略，即一期先用弹簧圈栓塞瘤腔（使弹簧圈在瘤底的分布更密集，而在瘤颈的分布尽可能稀疏）；二期置放密网支架。对于巨大动脉瘤，选择弹簧圈规格无需费心思，各厂家所出品的弹簧圈最大直径就是25 mm，所以，选最大最长的弹簧圈可劲儿往动脉瘤里招呼就是了。期待该患者的远期造影随访结果。
例2，女，67岁，因右侧眼球外展受限、复视3个月于4月1日收入院。查体示右侧外展神经麻痹，余无阳性体征。MRI示右侧海绵窦内占位（红箭）：
入院后分别行CTA和DSA示右侧颈内动脉海绵窦段巨大动脉瘤。于5月15日行介入治疗。术前右颈内动脉三维重建图像，瘤体2.01 cm×2.73 cm，颈宽1.12 cm：
拟Pipeline密网支架结合弹簧圈治疗。右颈内动脉工作位路图下，Synchro-14微导丝携带Marksman支架导管瘤内成袢越过动脉瘤进入远端的大脑中动脉：
拉直Marksman支架导管的成袢：
Pipeline密网支架（4.75-30）经Marksman送入，经过瘤颈时，果然Marksman连同支架陷入瘤腔，强行成袢输送支架至中动脉M1段末端：
试图用留置于原位的支架推杆把Marksman导管引过支架狭窄处，但Marksman头端卡在支架狭窄处无法越过；换用Traxcess-14微导丝通过支架狭窄处远达中动脉M2段分支，仍然无法把Marksman引过支架狭窄点：
撤出Marksman，用Traxcess-14微导丝引导Boston Scientific Maverick（2.5 mm-15 mm）球囊反而轻松通过了支架狭窄点，扩张球囊打开支架狭窄处：
排空球囊后，支架原本被打开的狭窄又有回缩；继续扩张球囊两次，但只要排空球囊，支架被完全打开的狭窄还是回缩，但狭窄程度已经明显改善，见好就收：
术后右颈内动脉工作位、正位和侧位造影显示动脉瘤部分栓塞，载瘤动脉重建良好：
讨论：对于巨大动脉瘤，弹簧圈的选择已经不重要了，只管选取最大最长的弹簧圈往瘤腔里招呼就是了；重要的是密网支架如何成功铺设。该例手术应用到了支架导管瘤腔内成袢和解袢通过技术，以及使密网支架充分扩张、贴壁的球囊后扩技术。
例3，女，57岁，因间歇头痛5年于8月27日收入院。查体：神清语利，双眼视力、视野正常，双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，眼动充分，四肢肌力、肌张力正常。MRI示右鞍上占位：
8月28日行DSA，右颈内动脉三维重建造影示床突上段巨大动脉瘤，瘤体测量33.0 mm×28.6 mm×31.8 mm，颈宽13.00 mm：
载瘤动脉测量，预期支架远端着陆点直径4.2 mm，近端着陆点直径4.7 mm：
右颈内动脉二维造影动脉期早期显示瘤腔内存在明显的造影剂“喷射征”：
9月8日行介入治疗，拟Pipeline密网支架结合弹簧圈治疗。右颈内动脉工作位路图下，Marksman支架导管（红箭）和Echelon-10微导管（蓝箭）分别到位：
先经Marksman输送并释放Pipeline密网支架（4.75-30），再经Echelon-10送入17枚弹簧圈（MicroPlex 18-24-68-Cosmos Complex，MicroPlex 18-22-63-Cosmos Complex，MicroPlex 18-22-63-Cosmos Complex，MicroPlex 18-20-65-Cosmos Complex，QC-25-50-3D，QC-25-50-3D，QC-25-50-3D，QC-25-50-3D，QC-22-50-3D，QC-20-50-3D，QC-20-50-3D，QC-16-40-3D，QC-16-40-3D，QC-14-40-3D，QC-12-40-3D，QC-12-40-3D，QC-10-30-3D）：
术后右颈内动脉工作位、正位和侧位造影显示动脉瘤部分栓塞，载瘤动脉重塑良好：
术后患者恢复顺利，查视力、视野正常，于9月18日出院。
讨论：动脉瘤密网支架术后有迟发破裂的风险，发生率在0.6~4%，大多发生在巨大动脉瘤[1, 2]，推测跟密网支架置入导致瘤腔内血流动力学改变、瘤腔内血栓形成引发瘤壁炎症反应等机制有关。术前瘤腔内存在造影剂“喷射征”可能是密网支架置入术后动脉瘤迟发破裂的高危因素。瘤腔内填入一定数量的弹簧圈应有助于预防术后动脉瘤迟发出血，但弹簧圈填塞过少可能起不到预防作用，填塞过多又加重瘤体占位效应，所以到底填多少弹簧圈正合适呢？I don‘t know！就该患者来讲，我们填入了多达17枚大圈，栓塞体积比是多少呢？算一算：
动脉瘤体积= 33.0 mm×28.6 mm×31.8 mm×π/6= 15714.69 mm3
弹簧圈总体积= 295.28 585.94 27.7= 908.92 mm3
栓塞体积比= 908.92÷15714.69= 5.78%
不算不知道，一算吓一跳，栓塞体积比仅仅是可怜的不到6%！所以，对于巨大动脉瘤来讲，还真的不需要过于担心弹簧圈本身的占位效应。
[1] Brinjikji, W., et al., Endovascular treatment of intracranial aneurysms with flow diverters: a meta-analysis. Stroke, . 44(2): p. 442-7.
[2] Kallmes, D.F., et al., International Retrospective Study of the Pipeline Embolization Device: A Multicenter Aneurysm Treatment Study. American Journal of Neuroradiology, . 36(1): p. 108-115.
有道是，抽丝剥茧刨根问底，披沙沥金掇菁撷华。刨罢前循环，再刨后循环，稍安勿躁，静等下回。
