| | | | | | | | | | | | | | | 当前位置： >>>>宁波市鄞州区多维监管视角保驾医保基金安全 来源：中国劳动保障新闻网 作者：鄞州区医疗保障管理中心 日期：-05-23
随着医保报销比例不断提高，参保人员医疗消费需求也不断攀升，为加强医保基金支出管理，建立科学合理的医疗费用适度增长机制，宁波市鄞州区通过做实智能监管平台、做细积分管理、做优 人防 文章,多角度加强医保基金监管，取得了良好成效。
智能监管贯穿全过程。自上线医保智能监管平台以来，依托设定好的捕捉违规收费、重复收费、过度医疗用药的20个类别共计4万余条审核规则，对日常就医行为和就医结算数据进行自动筛查和分析，把监管触角从事后向事前、事中前移，构筑了医保基金纵横交叉、防护严密的防火墙，审核效率和准确率比原审核办法提速5倍以上，通过智能审核系统共处理883.6万条数据，涉及金额10.9亿元，通过智能审核和人工审核共扣除不合理医疗费用97万元。
积分管理延伸全领域。加强医保医师协议管理，将定点医疗机构中具有执业医师资格的医师纳入医保医师平台，实行每个自然年度12分积分累计考核管理，医师的检查、治疗、用药等医疗服务行为将与积分相挂钩。同时实施动态跟踪，依托阳光医保智能化提醒系统对医师在接诊、诊断、处方过程中的行为进行提醒，按规定程序处理医保医师违规行为，进一步规范医疗服务行为，目前全区共有2722名医保医师纳入管理平台，开出一份医保医师违规行为处理通知书。
人工审核覆盖全方位。加强辖区两定医药机构监督管理，采用日常巡查和专项检查等方式，重点检查定点医疗机构 大处方 和挂床、定点零售药店进销存管理和串换等违规行为，加大违法违规行为的检查处罚力度，重点规范民营医药机构医疗医药服务行为。同时加强医疗保险内部控制监管，规范经办机构内部控制建设，形成了包括组织机构控制、业务运行控制在内的6大类49项子制度。，共开展医疗稽查929例，不予支付和追缴基金合计219万元，今年以来对4家定点零售药店进行了查处。
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