省政府办公厅近日印发了《甘肃省开展城乡居民大病保险工作实施方案》（以下简称《实施方案》）。现将有关政策解读如下：
一、政策出台背景
自新一轮医改启动以来，作为民生保障制度的重要组成部分，中国的全民医疗保险体系初步建立，从小到大不断扩容，保障水平也不断提高。但是，目前人民群众患大病发生高额医疗费用后个人负担仍比较重，因病致贫返贫的问题和风险比较突出，存在 一人得大病，全家陷困境 的现象。大病医疗保障是全民医保体系建设当中的一块短板。与此同时，基本医保基金存有不少结余，累计结余规模较大。有必要设计专门针对大病的保险制度，解决群众的实际困难，使城乡居民人人享有大病保障。对此，党中央、国务院高度重视， 十二五 医改规划专门作了明确要求。根据这些要求，国务院医改办会同相关部门经过充分调研和测算，认为开展城乡居民大病保险非常必要、时机成熟，而且具有可操作性。根据国家发展改革委等六部委制定《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔〕2605号）精神，我省发改委等六部委制定《甘肃省开展城乡居民大病保险工作实施方案（试行）》（甘发改社会〔〕536号），经省政府同意，在庆阳、定西、金昌3个市开展试点。为将国家和省上的大病保险精神落到实处，省政府办公厅印发了我省《实施方案》，决定在年底前在全省全面启动实施城乡居民大病保险工作，旨在进一步强化各级政府的主体责任，建立多层次医疗保障制度，统筹城乡医保政策,有效缓解群众因大病返贫、因大病致贫现象，使这一医改政策惠及广大群众。
二、确定的主要任务
城乡居民大病保险是一项新的制度设计，政策性很强，有不少创新举措，尤其是其中的一些关键环节，必须把握好，确保这项工作健康有序推进。
（一）筹资方面。根据前三年大病高额医疗费用的发生情况、基本医保报销情况、大病保险的目标水平，以及筹资能力等综合因素，经多部门反复测算，多方案对比，确定了我省方案的关键指标。我省方案规定，城乡参保参合居民按人均年30元标准统筹大病医疗保险资金，大病医疗保险资金从城乡居民医保基金中按统筹标准划转大病医疗保险资金。由省级财政部门设立全省城乡居民大病保险资金专户，按照当年参保（合）人数，从基本医保政府补助资金中直接划转，不再额外向城镇居民、农村居民个人收取费用，不增加城乡居民的负担。
考虑到我省的具体情况，结合国务院医改办要求，提出我省按照 省级统筹、城乡统筹 要求,全省城乡居民按照 统一筹资标准、统一报销比例、统一实施方案 原则，享受平等大病医疗保险待遇和服务。按照积极稳妥原则，在庆阳、定西和金昌三市成功试点的基础上，今年年底前在全省全面实施。
（二）保障方面。一是确定患大病发生的高额医疗费用。我省实施方案中没有简单地按照病种区分大病，而是根据患大病发生高额医疗费用与城乡居民经济负担能力对比进行判定是否会因病致贫返贫。国家关于家庭 灾难性医疗支出 的定义为：对城镇居民而言，大体相当于城镇居民年人均可支配收入，对农民而言，大体相当于农村居民年人均纯收入的水平。也就是说，当城镇居民、农民当年个人负担医疗费用分别达到当地城镇居民年人均可支配收入、农民年人均纯收入时，就会发生灾难性医疗支出，就可能会发生因病致贫返贫。我省综合考虑城乡居民承受能力和基金承受能力，确定基本医保报销后，个人自负费用超过5000元的纳入大病保障范围。二是大病保险报销的比例。就全国来说，城镇居民医保和新农合政策范围内报销比例已达到70%，且上设封顶线，往往实际补偿比较低。城乡居民患大病时，在治疗手段和用药种类上一般都会突破政策规定的范围，这是客观存在的。因此，《实施方案》中规定的大病保险的报销范围不再局限于政策范围内，而是实际发生的合理的高额医疗费用。在报销比例上，大病患者在基本医保报销后仍需个人负担的合理医疗费用，再给予报销50%以上，而且，对医疗费用实行分段制定支付比例,原则上医疗费用越高支付比例也要越高。以个人自负超过5000元部分为补偿基数。报销比例分段递增。补偿基数0-1万元（含1万元）报销50%；1-2万元（含2万元）报销55%；2-5万（含5万）报销60%；5万元以上报销65％。报销额度上不封顶。按照 基本医保＋大病医疗保险＋医疗救助 方式，不断提高城乡居民住院费用实际报销比例。采用排除法，明确了除零售药店购药等八种情况不纳入大病医疗保险资金补偿范围外，其余合规医疗费用超过起付标准的给予再次报销。我省《实施方案》中出现这样一个具体比例规定，目的很明确，就是要避免绝大多数城乡居民发生家庭灾难性医疗支出的情况，使广大人民群众真正从中受益受惠。当然，开展大病保险，并不能保证大病患者的所有支出。对于极少数低收入或发生巨额医疗费用的患者，通过大病保险仍不能解决其实际困难的，需要通过医疗救助的办法加以解决。为此，要加快建立大病信息通报制度,及时掌握大病患者医保支付情况。要把医疗救助的关口前移到医院，做到早发现、早救助，争取发现一例，救助一例，解决一例，最大限度地减少因病致贫返贫现象的发生。我们正在会同有关部门研究制定这方面的政策措施。
（三）报销流程。目前，我省已有328家二级及以上医院完成新农合信息化对接，承办商业保险机构已完成与新农合平台对接。为方便城乡居民出院实现基本医保、大病保险、医疗救助之间的衔接,《实施方案》中明确规定，城乡居民在信息化互联互通并能够开展即时结报的医疗机构就医：入院时将参保证明、身份证明、最低生活保障证、特困人员供养证、 一卡通 、银行帐户等一并交医院，在一次或多次住院后自负费用若未达到5000元大病保险起付线时，按照 基本医保、医疗救助 流程依次进行 一站式服务 ；单次住院合规的个人自负费用超过起付标准的部分，承办商业保险机构及时给予补偿大病医疗保险费用；单次住院合规的自负费用未超过起付线，但年内经多次住院且累计超过起付标准的部分，承保机构在结算年度末给予一次性补偿，按照 基本医保、大病保险、医疗救助 流程依次进行 一站式服务 。并结合我省目前具体情况，将城镇居民基本医疗保险和新农合定点医院同时作为城乡居民大病保险定点医院。由承办商业保险机构在定点医院设立便民服务窗口，参保（合）患者出院时享受大病保险即时结算的便利服务方式。参保（合）患者需省外异地就医的，要按照基本医疗转诊规定办理，所需费用由个人先行垫付，再按照 基本医保、大病保险、医疗救助 流程依次报销补偿。
（四）承办方面。建立城乡居民大病保险制度，采取由政府向商业保险机构购买服务的方式，由商业保险机构承办大病保险业务。一是充分体现出政府的主导作用，大病保险的筹资标准、报销范围、报销比例、结算管理以及商业保险机构承担大病保险单独核算办法等方面的基本政策由政府制定。政府运用招投标等市场化办法选定承办大病保险的商业保险机构。二是明确大病保险的定位。大病保险不同于商业保险，是政府主导的商业保险公司承办的一种特殊的保险业务，是基本医疗保障制度的拓展和延伸，具有中国特色。要严格控制商业保险机构盈利率和成本，具体通过公开招标确定，真正体现收支平衡、保本微利的原则。三是明确商业保险机构的责任。商业保险机构要不断提升大病保险管理服务的能力和水平，提供 一站式 即时结算服务，使城乡居民及时、便捷地得到补偿。此外，鼓励商业保险机构利用全国网络等优势，为参保人提供异地结算等服务，确保群众方便、及时得到大病保险的补偿。
（五）监管方面。严格的监管是保障城乡居民大病保险制度持久运行的关键。要强化两个方面的监管，一方面要加强对商业保险机构的监督，建立对商业保险机构承办大病保险的考核与奖惩机制，加大监管和处罚力度，对违法违规行为，要及时严肃查处，要将与商业保险机构签订协议的情况以及筹资标准、报销水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支情况等向社会公开，接受全社会的监督。另一方面，要充分发挥好商业保险机构对医疗机构医疗行为的监督和医疗费用的防控，文件强调从加强承办保险机构监管、强化医疗机构和医疗费用控制。
《甘肃省人民政府办公厅关于印发甘肃省开展城乡居民大病保险工作实施方案的通知》的解读
