导读
中国卒中学会组织国内专家，历时二年，撰写了《中国脑血管病临床管理指南》，指南主要分成7个主要部分：卒中组织化管理、脑血管病高危人群管理、缺血性脑血管病临床管理、脑出血临床管理、SAH临床管理、脑静脉系统血栓形成临床管理和卒中康复管理。关于急性缺血性脑卒中（AIS）发病4.5 h内患者静脉溶栓治疗，指南主要有以下推荐意见。
AIS发病4.5h内患者静脉溶栓治疗
➤ 血压升高而其他方面都适合静脉重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）治疗的患者，应当在溶栓前谨慎降压，使收缩压＜180 mmHg，舒张压＜105 mmHg（Ⅰ类推荐，B级证据）。
➤ 未接受静脉溶栓而计划进行动脉内治疗的患者，手术前保持血压≤180/100 mmHg是合理的（Ⅱb类推荐，B级证据）。
➤ 静脉rt- PA溶栓治疗后24 h内血压应＜180/105 mmHg（Ⅰ类推荐，B级证据）。
➤ 发病3 h内，年龄≥18岁且符合其他条件的患者，无论80岁以上还是80岁以下，均同样推荐rt-PA静脉溶栓治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。
➤ 对于发病3 h内适合静脉溶栓的患者，推荐给予rt-PA静脉溶栓（药物剂量0.9 mg/kg，最大剂量90 mg，在60 min内持续泵入，其中首剂10%于1 min内静脉推注）（Ⅰ类推荐，A级证据）。
➤ 发病3 h内症状严重的AIS患者，推荐给予rt-PA静脉溶栓。虽然出血风险增加，但仍可获益（Ⅰ类推荐，A级证据）。
➤ 对于发病3 h内轻度但有致残性卒中症状患者，推荐给予rt-PA静脉溶栓治疗。目前已有研究证实rt-PA静脉溶栓治疗对这些患者有益（Ⅰ类推荐，B级证据）。
➤ 发病3～4.5 h，适合静脉溶栓的患者，仍推荐给予rt-PA静脉溶栓（剂量同3 h内）（Ⅰ类推荐，B级证据）。
➤ 发病3～4.5 h，80岁以上AIS患者，rt-PA溶栓治疗获益尚不明确（Ⅱb类推荐，B级证据）。
➤ AIS发病4.5 h内，对于出血风险高的患者，可以选择静脉给予低剂量rt-PA。用法：rt-PA 0.6 mg/kg（最大剂量为60 mg），其中总量的15%在最初1 min内静脉推注，剩余的85%以输液泵静脉滴注，持续1 h（Ⅱb类推荐，B级证据）。
➤ 考虑到普通人群中出现血小板异常和凝血功能异常的发生率很低，在没有理由怀疑化验结果异常时，不应因等待血液化验结果而延误静脉溶栓治疗（Ⅱa类推荐，B级证据）。
➤ 有潜在出血风险或凝血障碍疾病的AIS患者，静脉rt-PA治疗的安全性和有效性尚未确定（Ⅲ类推荐，C级证据）。
➤ 静脉rt-PA不适用于24 h内曾使用过低分子肝素的患者，不论预防剂量或治疗剂量（Ⅲ类推荐，B级证据）。
➤ 溶栓前MRI检查发现有少量（1～10个）微出血灶的患者进行静脉溶栓是合理的（Ⅱa类推荐，B级证据）。
➤ 溶栓前MRI检查发现大量（＞10个）微出血灶的患者，rt-PA静脉溶栓与症状性脑出血风险增加相关，且临床获益不明确，如果有显着潜在获益，静脉溶栓可能是合理的（Ⅱa类推荐，B级证据）。
➤ 静脉溶栓治疗过程中，医师应充分准备应对紧急的不良反应，包括出血并发症和可能引起气道梗阻的血管源性水肿（Ⅰ类推荐，B级证据）。
➤ 阿昔单抗不能与静脉rt-PA同时应用（Ⅲ类推荐，B级证据）。
➤ 无论是否桥接血管内治疗，静脉溶栓后24 h内启动抗血小板治疗是否存在风险尚不明确（Ⅱb类推荐，B级证据）。
➤ 在发病6 h内不适合rt-PA治疗者给予尿激酶，具有一定安全性。但有效性尚需大样本例数和高质量的RCT进一步证实（Ⅱb类推荐，B级证据）。
➤ 目前尚未证实替奈普酶静脉推注溶栓（单次药物剂量0.4 mg/kg）效果优于或不劣于rt-PA。但对于轻度神经功能障碍且不伴有颅内大动脉闭塞的患者，可以考虑应用替奈普酶替代rt-PA（Ⅱｂ类推荐，B级证据）。
➤ 除了临床试验，不建议将超声溶栓作为静脉溶栓的辅助治疗，不建议在影像学指导下的去氨普酶溶栓治疗（Ⅲ类推荐，B级证据）。
在某些具体情况下，溶栓的获益或风险缺乏RCT或队列研究等高级别循证医学证据，但具有多数专家共识，具体如下，供参考。
➤ 发病到治疗的时间会对预后产生重大影响，不能推迟rt-PA静脉溶栓来观察症状是否改善（Ⅱa类推荐，C级证据）。
➤ 对于轻型非致残性AIS患者，发病3 h内可选择静脉rt-PA治疗（Ⅱa类推荐，C级证据）。
➤ AIS合并既往消化道或泌尿系统出血，静脉rt-PA治疗可能获益（Ⅱa类推荐，C级证据）。
➤ 手术后14 d内可考虑AIS静脉溶栓治疗，但需要谨慎考虑手术部位出血风险与溶栓带来的获益（Ⅱb类推荐，C级证据）。
➤ AIS近期重大外伤史（14 d内），而未影响头部，应谨慎考虑静脉rt-PA治疗，需要权衡伤口处出血风险及卒中的严重程度及致残程度（Ⅱb类推荐，C级证据）。
➤ AIS患者若有7 d内不易压迫部位血管穿刺史，予以静脉rt-PA治疗的安全性及有效性尚不确定（Ⅱb类推荐，C级证据）。
➤ 7 d内进行过腰椎穿刺的AIS患者，静脉r t-PA治疗安全性尚不确定（Ⅱb类推荐，C级证据）。
➤ 基线血糖异常[＜50 mg/dL（2.78 mmol/L）或＞400 mg/dL（22.2 mmol/L）]的AIS患者，随后血糖正常，静脉rt-PA治疗获益不确定（Ⅱb类推荐，C级证据）。
➤ 以惊厥起病的AIS患者，若有证据认为肢体功能障碍来自于卒中，而非癫痫发作后麻痹，静脉rt-PA治疗可能获益（Ⅱa类推荐，C级证据）。
➤ AIS患者伴有已知或拟诊为颅外段颈动脉夹层，发病时间＜4.5 h，可谨慎选择静脉rt-PA治疗（Ⅱa类推荐，C级证据）。
➤ AIS患者伴有已知或拟诊为颅内段颈动脉夹层，静脉rt-PA治疗的有效性和安全性尚未明确（Ⅱb类推荐，C级证据）。
➤ AIS患者伴有小或中度（<10 mm）未破裂颅内动脉瘤，可谨慎考虑静脉rt-PA治疗（Ⅱa类推荐，C级证据）。
➤ 在合并巨大未破裂或不稳定颅内动脉瘤的AIS患者中，静脉rt-PA溶栓治疗风险和有效性尚不确定（Ⅱb类推荐，C级证据）。
➤ AIS伴未破裂或未治疗颅内血管畸形，静脉rt-PA治疗的安全性及风险尚不明确（Ⅱb类推荐，C级证据）。
➤ AIS同时合并神经外胚层肿瘤，静脉rt-PA溶栓可能获益（Ⅱa类推荐，C级证据）。
➤ AIS合并急性心肌梗死，可考虑先按照AIS合适的rt-PA剂量给予静脉溶栓，再给予PCI或支架治疗急性冠状动脉综合征（Ⅱa类推荐，C级证据）。
➤ AIS合并近期心肌梗死（＞3个月），如果为非ST抬高心肌梗死，或ST抬高心肌梗死累及右心室/下壁静脉，rt-PA溶栓可能获益（Ⅱa类推荐，C级证据）。
➤ AIS合并近期心肌梗死（＞3个月），如果为ST抬高心肌梗死，累及左心室/前壁，静脉rt-PA溶栓的安全性与风险尚不确定（Ⅱb类推荐，C级证据）。
➤ 重度AIS合并急性心包炎，可能导致重度残疾（mRS评分3～5分），静脉rt-PA溶栓获益不明确。需要心内科专家紧急会诊（Ⅱb类推荐，C级证据）。
➤ 轻度或中度AIS合并急性心包炎或合并左心房或左心室血栓，静脉rt-PA溶栓获益和危险未知（Ⅲ类推荐，C级证据）。
➤ 重度AIS合并左心房或左心室血栓，或合并心房粘液瘤，或合并乳头状弹力纤维瘤，可能有重度残疾（mRS评分3～5分），静脉rt-PA溶栓的安全性与有效性尚不明确（Ⅱb类推荐，C级证据）。
➤ AIS合并心血管或脑血管DSA术后，静脉rt-PA溶栓可能获益，需谨慎评估患者适应证、禁忌证、相对禁忌证（Ⅱa类推荐，A级证据）。
➤ AIS合并恶性肿瘤患者，静脉rt-PA溶栓的有效性和安全性未知。如果预计生存期＞6个月，无其他禁忌证，没有凝血功能异常或出血，可谨慎考虑静脉rt-PA溶栓（Ⅱb类推荐，C级证据）。
➤ 产后14 d内的AIS，静脉rt-PA溶栓的获益和风险尚无充分证据（Ⅱb类推荐，C级证据）。
以上内容整理自：刘丽萍,陈玮琪,段婉莹.等.中国脑血管病临床管理指南（节选版）——缺血性脑血管病临床管理.中国卒中杂志..14(7):709-726.【以上内容仅供学习参考，如涉版权请联系删除】
来源| 医脉通神经科
排版| 董晓慧
审校| 丁慧鑫
