1中国2型糖尿病流行病学现状
近年来，中国的糖尿病患病率不断攀升，截至，中国18岁及以上人群糖尿病患病率已达10.4%，即13.8亿人口中有1.4亿糖尿病患者，位居全球第一，且仍有63%的糖尿病患者未得到确诊。
中国糖尿病患者的主要发病风险因素为肥胖、遗传、饮食和体力活动减少等，与其他国家地区类似，但妊娠合并糖尿病及青年糖尿病患病者日渐增多，且血糖控制更差。
与欧美白种人群相比，包括中国人在内的东亚2型糖尿病人群具有以下特点：患者餐后血糖升高更显着，胰岛素分泌代偿功能更差。
2 2型糖尿病的临床特征
2型糖尿病的病理生理学特征为胰岛素调控葡萄糖代谢能力的下降(胰岛素抵抗)伴随胰岛β细胞功能缺陷所导致的胰岛素分泌减少(或相对减少)。其中，肥胖的2型糖尿病患者的胰岛素抵抗更加明显，且往往合并其他代谢紊乱，如高血脂、高尿酸等，对于此类患者的血糖综合管理，应包括降血糖、降血压、调节血脂、抗血小板、控制体质量和改善生活方式等。对于体质量的管理，特别是减脂，尤为重要。
3 2型糖尿病干预的重要性
2型糖尿病患者长期的高血糖状态会导致全身大血管、微血管病变，累及心脏、肾脏、脑等器官，导致糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、卒中、心血管疾病、糖尿病神经病变等并发症。其中，糖尿病肾病为终末期肾脏疾病的首要原因，糖尿病视网膜病变为成人失明的首要原因，糖尿病神经病变为非外伤性远端截肢的首要原因，糖尿病患者的心血管死亡率和卒中发生率均较正常人增加2～4倍。
糖尿病并发症不仅危害患者的健康，也给家庭和社会带来沉重的经济负担，占用了大量的医疗资源。
糖尿病缓解临床试验(DiＲECT)是首个证实通过饮食和生活方式干预可实现2型糖尿病缓解 并以此作为主要终点的随机试验。。该研究进一步证实，对 2型糖尿病早期患者进行专业指导下的规范化体质量管理非常重要。
4饮食干预和运动是2型糖尿病的首选干预方式
《中国2型糖尿病膳食指南》提出，糖尿病患者的饮食要遵循平衡膳食的原则，在控制总能量的前提下调整饮食结构，满足机体对各种营养素的需求，并达到平稳控糖、降低血糖波动、预防糖尿病并发症的目的。糖尿病患者的运动应以中等强度、有氧运动为主，至少3次/周，不少于20min/次。
目前，适用于糖尿病患者的膳食模式主要包括：
①低血糖指数膳食(LGI)：以低血糖指数食物(血糖指数≤55)为主的膳食结构。常见的低血糖指数食物有紫米、糯米、黄豆、燕麦、干小麦粉等。
②低碳水化合物膳食(LCD)：指碳水化合物的量小于日常热量摄入总量的40.0%的膳食结构。通过减少碳水化合物摄入，从而降 低葡萄糖代谢，并相应增加脂肪与蛋白质消耗。
③地中海膳食(MED)：20世纪60年代由Ancel Keys首次提出，是地中海地区居民所特有的膳食模式。富含丰富的蔬菜、水果、全谷食物、坚果等植物性食物，提倡适量摄入鱼类、禽类制品，少量摄入红肉、加工肉、甜食及乳制品，餐间适量饮用红酒。
5生酮饮食
5.1生酮饮食的历史沿革
生酮饮食是一种以高脂肪、低碳水化合物为主，辅以适量蛋白质和其他营养素的饮食方案。
5.2营养性酮症和糖尿病性酮症
营养性酮症是指人体在极度饥饿或极少碳水摄入的情况下，肝脏将适量脂肪转化为酮体后释放入血液的一种状态。此时血液中的酮体控制在0.5～3.0mmol/L，通常伴随着血糖的降低，而血液pH值正常，无酸中毒症状。
糖尿病性酮症是一种严重的病理性状态。由于胰岛素的相对或绝对不足，拮抗胰岛素的因素增多，患者血糖升高，大量的脂肪分解为酮体并释放到血液中，患者出现高血糖、高血酮、高尿酮，水、电解质紊乱，酸碱失衡。因为酮体本身偏酸性，血酮大幅度升高会导致严重的酸中毒，甚至威胁生命。此时血酮浓度通常＞3.0mmol/L。
5.3生酮饮食治疗2型糖尿病的理论依据
5.3.1 低碳水化合物摄入与血糖下降，血糖波动减少：
5.3.2 反馈性胰岛素水平下降：
5.3.3 胰岛素受体敏感性改变：
5.3.4 胰岛素生长因子1(IGF1)水平下降：
5.3.5 其他代谢综合征的干预证据：
6生酮饮食治疗2型糖尿病的临床研究
生酮饮食作为一种新的2型糖尿病治疗方法，已开展了大量的临床研究。
7生酮饮食干预2型糖尿病的专家意见
7.1适应证和禁忌证
①适应证：年龄18～65周岁，超重或肥胖(BMI＞24kg/m2)，体脂率高于同龄正常标准，肝、肾功能正常，无严重糖尿病慢性并发症的2型糖尿病患者。
②禁忌证：禁忌证又分为代谢禁忌与一般状况禁忌。代谢禁忌：1型糖尿病、妊娠糖尿病、肉毒碱缺乏症、肉毒碱棕榈酰基转移酶Ⅰ或Ⅱ缺乏症、肉 毒碱转移酶Ⅱ缺乏症、脂肪酸β-氧化缺乏症、中链酰基脱氢酶缺乏症、长链酰基脱氢酶缺乏症、短链酰基脱氢酶缺乏症、长链3-羟基脂酰辅酶缺乏症、中链3-羟基脂酰辅酶缺乏症、丙酮酸羧化酶缺乏症、卟啉病。一般状况禁忌：重要生命器官(心、肝、肺、肾等) 功能严重障碍患者、胰腺炎病史、活动性胆囊疾病、中重度肝功能损害、频发痛风、脂肪消化障碍、肾衰病史、怀孕和哺乳、正在感染或者体质非常差、不能配合的患者。
7.2干预方式
7.2.1生酮饮食的结构： ①净碳水化合物( 除外膳食纤维)：小于100g/d。②蛋白质：1g/( kg·d)。③脂肪：除碳水化合物、蛋白质来源外，其他能量需求全部以脂肪给予，总能量参照基础代谢率给予。对于脂肪摄入，应该从富含ω3的食物中获得脂肪，如三文鱼、金枪鱼、秋刀鱼、沙丁鱼等；摄入含单不饱和脂肪酸较高的食物，如鳄梨(牛油果)、橄榄油。④膳食纤维：每日推荐给予30g膳食纤维，早、晚各15g。⑤每天不少于2 000mL的饮水量。⑥ 每日补充适量维生素和微量元素。⑦每天保持适量运动。实际应用时，可根据患者血糖、血脂和血酮水平、氮平衡、耐受性等情况进行个体化动态调整。以减脂增肌为目标，建议辅助无氧抗阻运动为主，不推荐大量、超负荷的有氧运动。由静到动，由稳定到不稳定，由不使用器械到使用器械，循序渐进，以自我感觉尚轻松为标准。运动时间逐步延长，10～20min/组为宜，1～2组/d即可。
7.2.2干预时长：生酮减脂一般分为 3 个阶段，内容如下：①营养干预的第一阶段——启动脂肪分解 阶段(即“启动期”)在启动期，主要是通过合理的饮食调整(生酮饮食)、适度的运动和重塑健康生活方式，加上专业营养师的全程跟踪指导服务，使受干预人群启动自身脂肪分解机能，消耗体内堆积的脂肪，达到减脂、减重的目的。启动期一般为2～12周，考虑到较长时间低碳水饮食对人体的影响，超过12周未达到目标的可以暂停几周，采取过渡期饮食模式再重新启动。②营养干预的第二阶段——减重过渡阶段(即“减重期”) 在减重期，受干预人群基本达到或达到减重目标后，逐步由启动期饮食向正常饮食过渡的阶段。在此阶段由营养师向患者传授体质量维持的方法及注意要点，为防止体质量反弹做好准备。在此阶段逐步增加碳水化合物的供给，可以显着 减少腹痛、腹泻等的发生。③营养干预的第三阶段——体质量维持阶段(即“维持期”)维持期是受干预人群完成减重过渡期后，进入体质量控制、维持的阶段。通过定期的回访观察患者体质量维持的情况，指导患者饮食和生活方式，防止体质量反弹。在整个过程中，减脂的2型糖尿病患者需要监测血糖及其他代谢指标情况，及时调整药物治疗方案。生酮减脂任意一个阶段，如果出现或患者难以耐受、出现肝肾功能改变、高尿酸血症则为终止事件，终止后可以切换为过渡期饮食继续观察，或停止干预恢复正常饮食。
7.3 2型糖尿病患者生酮饮食中降糖、降脂等药物的停药/减量时机
2型糖尿病患者在生酮干预的过程中，随着良好生活方式的建立，一般会出现血糖下降，控制良好的情况，可以根据患者的血糖的情况调整降糖药的方案和剂量，甚至停用降糖药物。随着体质量、体脂率的下降，血压、血脂、尿酸等代谢指标也会有获益，可根据检测指标调整相关药物。
7.4基线评估与随访
在实施生酮饮食前，需先对患者进行基线评估，内容包括：①测量腰腹围、三头肌皮褶厚度、血压，做人体成分分析、眼底照相、感觉阈值测定、骨密度测定等；②检查肝、胆、胰及脾B超、卵巢附件超声(女性)，化验血常规、血糖、血脂、肝肾功能、糖化血红蛋白、空腹胰岛素、C肽、甲状腺功能等；③ 询问家族史、药物史、吸烟史、疾病史、饮食、运动习惯等。
肥胖的2型糖尿病患者常合并脂肪肝、肝功能异常和高尿酸血症，必要时需要先给予对症治疗，待肝功能、尿酸恢复或接近正常后再启动生酮饮食。生酮饮食可以使患者的尿酸进一步升高，诱发痛风，合并痛风的2型糖尿病患者需在进行充分评估后，谨慎决定是否进行生酮饮食治疗。
开始实施生酮饮食后，需进行如下随访：
7.5疗效评价
①较干预前体质量下降明显，达到预期体质量。②体脂率达标，正常男性 20.0%以内，女性28.0%以内。③内脏脂肪达标，低于80.0cm2。④腰围更接近正常值，男性≤85.0cm，女性≤80.0cm。⑤减重过程中尽可能保证肌肉量不下降太多，不超过体质量下降总数的10.0%。⑥找到自己体质量调定点，学会管理体质量。⑦更稳定的血糖。⑧尽可能减少相关药物剂量或种类。⑨其他代谢综合征指标改善。
7.6不良反应及对策
①低血糖反应：
②饥饿感：
③面色潮红和心率加快：
④皮肤瘙痒与风疹：
⑤便秘：
8展望
饮食干预是针对2型糖尿病最简单、最有效、最经济的首选干预方式，是 2型糖尿病治疗中贯穿全程的基石。目前已有多项研究证实，针对2型糖尿病患者进行生酮饮食可有效减轻体质量、降低血糖、减少血糖波动、改善胰岛素抵抗、改善代谢指标、改善生活质量。
〔本资料由朱明恕主任医师根据《生酮饮食干预2型糖尿病中国专家共识(版)》编写〕
（本共识刊登于《实用临床医药杂志》3期。如欲全面详尽了解，请看全文）
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