随着国家医保局发布《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》文件的颁布,也标志着DRGs应用将全面铺开,病案首页填写也变得更为重要,直接关系到医院DRGs收付费,以下整理了病案首页填写规范,供各位参考。
有关住院首页填报质量的国家标准制定
住院病案首页数据填写质量规范(暂行)
基本要求
第一条:为提高住院病案首页数据质量,促进精细化、信息化管理,提升医疗质量与医疗安全,为医院、专科评价和付费方式改革提供客观、准确、高质量数据,依据《中华人民共和国统计法》、《病历书写基本规范》等有关法律法规的要求制定规范。
第二条:住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式,将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中,形成的病例数据摘要。
住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。
第三条:住院病案首页填写应当客观、准确、真实、及时、完整、规范。
第四条:住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。
第五条:住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。诊断依据应在病历中可追溯。
第六条:医疗机构应当建立病案质量管理与控制制度,确保住院病案首页数据质量。
填写规范
目前主要涉及主要诊断的选择及手术操作的填写
前提: 具有操作性
达成共识的
存疑问的问题置后
复杂问题需要讨论
第八条:入院时间是指患者实际入病房的接诊时间;出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间,其中死亡患者是指其死亡时间;记录时间应精确到分钟。
第九条:诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。出院诊断包括主要诊断和其它诊断(并发症和合并症)。
第十条:主要诊断一般是患者住院的理由,原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。
第十一条:主要诊断选择的一般原则
(一)病因诊断能包括疾病的临床表现,则选择病因诊断作为主要诊断。
(二)以手术治疗为住院目的的,则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。
(三)以疑似诊断入院,出院时仍未确诊,则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。
(四)因某种症状、体征或检查结果异常入院,出院时诊断仍不明确,则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。
(五)疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现,且本次住院以某种临床表现为诊治目的,则选择该临床表现作为主要诊断。疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。
(六)本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时,则该并发症作为主要诊断。
第十二条:住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时,按以下原则选择主要诊断:
(一)手术导致的并发症,选择原发病为主要诊断;
(二)非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病,按第十条选择主要诊断。
第十三条:肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断
第十四条:产科的主要诊断应选择产科的主要并发症或合并症。没有并发症或合并症的,主要诊断应由妊娠、分娩情况构成,包括宫内妊娠周数、胎数(G)、产次(P)、胎方位、胎儿和分娩情况等。
第十五条:多部位损伤,以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤作为主要诊断。
第十六条:多部位灼伤,以灼伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。在同等程度灼伤时,以面积最大部位的诊断为主要诊断。
第十七条:以治疗中毒为主要目的的,选择中毒为主要诊断,临床表现为其它诊断。
第十八条:其它诊断是指除主要诊断以外的疾病、症状、体征、病史及其它特殊情况,包括并发症和合并症。
并发症是指一种疾病在发展过程中引起的另一种疾病,后者即为前者的并发症。
合并症是指一种疾病在发展过程中出现的另外一种或几种疾病,后发生的疾病不是前一种疾病引起的。合并症可以是入院时已存在,也可以是入院后新发生或新发现的。
第十九条:填写其它诊断时,先填写主要疾病并发症,后填写合并症;先填写病情较重的疾病,后填写病情较轻的疾病;先填写已治疗的疾病,后填写未治疗的疾病。
第二十条:下列情况应当写入其它诊断:
入院前及住院期间与主要疾病相关的并发症;现病史中涉及的疾病和临床表现;住院期间新发生或新发现的疾病和异常所见;对本次住院诊治及预后有影响的既往疾病。
第二十一条:由于各种原因导致原诊疗计划未执行、且无其它治疗出院的,原则上选择拟诊疗的疾病为主要诊断,并将影响原诊疗计划执行的原因(疾病或其它情况等)写入其它诊断。
第二十二条:手术及操作名称的构成要素包括部位、术式、入路、疾病性质等。
多个手术时,主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术。一般是技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术,应填写在首页手术操作名称栏中第一行。
既有手术又有操作时,按手术优先原则,依手术、操作时间顺序逐行填写。
仅有操作时,首先填写与主要诊断相对应的、主要的治疗性操作(特别是有创的治疗性操作),后依时间顺序逐行填写其它操作。
填报人员要求
第二十五条:临床医师、编码员及各类信息采集录入人员,在填写病案首页时应当按照规定的格式和内容及时、完整和准确填报。
第二十六条:临床医师应当按照本规范要求填写诊疗信息,并对填写内容负责。
第二十七条:编码员应当按照本规范要求准确编写疾病分类与手术操作代码。临床医师已做出明确诊断,但书写格式不符合疾病手术分类规则的,编码员可按分类规则实施编码。
第二十八条:医疗机构应做好住院病案首页费用归类,确保每笔费用类别清晰、准确。
第二十九条:信息管理人员应当按照数据传输接口标准及时上传数据,确保住院病案首页数据完整、准确。