【摘要】目的探究分娩球联合经皮电刺激（transcutaneous electrical nerve stimulation，TENS）对于减轻分娩疼痛和延迟镇痛药物应用的价值。方法选取12月至4月间于我院分娩的186例产妇，随机分为对照组（93例）和观察组（93例），对照组给予分娩球辅助分娩，观察组在对照组的基础上联合TENS辅助分娩，比较两组产妇产程时间、镇痛药物使用及不同时间点疼痛强度，同时，检测并比较外周血强啡肽(dynorphin，DYN)、皮质醇(cortisol，Cor)、去甲肾上腺素(norepinephrin，NE)和肾上腺素(epinephrine，E)水平。。结果观察组第一、二、三产程均短于对照组（t=-2.326,-2.143,-3.055，P=0.015,0.002,0.000），观察组产妇镇痛药物使用人数显着低于对照组（52.67% vs. 75.27%，χ2=10.288，P=0.001），开始使用镇痛药物时间显着晚于对照组（t=5.957，P=0.000），使用剂量显着低于对照组（t=3.221，P=0.002）；临产时，两组患者视觉模拟评分（VAS）差异无统计学意义（t=-1.830，P=0.069），观察组潜伏期VAS评分显着低于对照组（t=-3.315,-5.611，P=0.001,0.000），两组患者活跃期VAS评分无统计学差异（t=1.789,-1.900,-0.754,-0.444，P=0.075,0.059,0.452,0.658）；临产时，两组产妇DYN，Cor，NE及E水平无统计学差异（t=1.454,-0.423,-0.149,-0.182，P=0.148,0.673,0.881,0.855），宫口全开时，观察组DYN水平显着高于对照组（t=2.748，P=0.007），Cor，NE及E水平低于对照组（t=-2.455,-2.517,-2.728，P=0.015,0.013,0.007）；观察组产妇产后并发症总发生率显着低于对照组（8.60% vs. 22.58%，χ2=6.904，P=0.008）。结论分娩球联合TNES可以有效缩短产程时间，减轻分娩疼痛，减少以及延迟镇痛药物的使用，且安全性高。
【关键词】分娩球；经皮电刺激；分娩疼痛；价值分析
The value of delivery ball combined with transcutaneous electrical nerve stimulationinrelievinglabor pain and delayinganalgesic drugs
[Abstract]ObjectiveTo explore the value analysis of delivery ball combined with TENS in relieving labor pain and delaying the use of analgesics.MethodsFrom December to April, 186parturient women who delivered in our hospital were randomly divided into control group (93cases) and observation group (93cases). The controlgroup was given delivery ball assisted delivery. The observation group was given TENS assisted delivery on the basis of the control group. The duration of labor, use of analgesicsandpainintensity at different time pointswere compared between the two groups,at the same time, the levels of dynorphin(DYN), cortisol(Cor), norepinephrin(NE) and epinephrine(E)were measured and compared.ResultsThe first, second and thirdstage of labor in the observation group were shorter than those in the control group (t=-2.326,-2.143,-3.055，P=0.015,0.002,0.000). The number of analgesic drugs used in the observation group was significantly lower than that in the control group (52.67% vs. 75.27%，χ2=10.288，P=0.001), the time of using analgesic drugs was significantly later than that in the control group (t=5.957，P=0.000), and the dosage was significantly lower than that of the control group(t=3.221，P=0.002). There was no significant difference in VAS score between the two groups at delivery (t=-1.830，P=0.069), the VAS score of the observation group was significantly lower than that of the control group at incubation period(t=-3.315,-5.611，P=0.001,0.000),there was no significant difference in VAS score between the two groups at active stage (t=1.789,-1.900,-0.754,-0.444，P=0.075,0.059,0.452,0.658).There was no significant difference in DYN, Cor, NE and E levels between the two groups at delivery(t=1.454,-0.423,-0.149,-0.182，P=0.148,0.673,0.881,0.855), when full mouth opening,the level of DYN in the observation group was higher than that in the control group(t=2.748，P=0.007),the levels of Cor, NE and E were lower than thosein the control group(t=-2.455,-2.517,-2.728，P=0.015,0.013,0.0070). The incidence of postpartum complications in the observation group was significantly lower than that in the control group (8.60% vs. 22.58%，χ2=6.904，P=0.008).ConclusionDelivery ball combined with TNEScan effectively shorten the duration of labor, relieve laborpain, reduce and delay the use of analgesics, and thesafety is higher.
[Keywords]Delivery ball;Transcutaneous electrical nerve stimulation; Labor pain; Value analysis
分娩时产生的剧痛，会对产妇心理以及生理上产生不同程度的负面影响，对于产痛的畏惧心理导致剖宫产率居高不下，浪费医疗资源同时，并且对新生儿的健康也有一定影响[1]。同时，产痛会影响产妇子宫收缩及宫颈口扩张的协调性，引起产程延长，不利于自然分娩的进行，严重时会引起母婴并发症，影响产妇及新生儿的安全[2]。分娩球作为一种新型助产工具，可以有效缓解产妇紧张情绪，放松肌肉，缓解疼痛，在产科得到广泛应用，但其主要应用于第一产程，且易过度消耗产妇的体力，导致后期产程乏力[3]。TENS镇痛具有无创性、费用低及非药理性等优点，在临床科室得到广泛应用，但对于分娩疼痛的效果尚不明确，本研究主要探讨分娩球联合TENS对于减轻分娩疼痛和延迟镇痛药物应用的价值。
1、材料与方法
1.1一般资料选择12月至12月间于我院分娩的产妇，纳入标准：（1）足月妊娠，孕周37~42W；（2）年龄＞20岁；（3）初产妇；（4）行彩超检查提示单胎，胎位为头位。排除标准：（1）合并妊娠合并症，如妊娠性高血压，妊娠性糖尿病等；（2）合并妇科疾病，如盆腔炎，阴道炎；（3）胎膜早破；（4）存在认知功能障碍。共纳入产妇186例，采用随机数表法将其分为对照组和观察组，两组产妇基线资料间不存在统计学差异（P>0.05），详见表1。本研究方案经我院伦理学委员会审核，并与产妇本人或家属签订知情同意书。
1.2 方法
1.2.1 常规基础治疗：所有产妇常规卧位或半卧位待产，宫口开2cm后，进入产房，全程使用深圳京柏医疗科技股份有限公司的JPD-600P型母胎监护仪监测产妇生命体征以及婴儿胎心，产妇给予常规吸氧，并适时补充水电解质。
1.2.2 对照组：使用分娩球在第一产程期间辅助分娩。产前通过视频教学及现场指导的方式，告知产妇分娩球的使用方法。坐位：产妇臀部坐于分娩球上，双手抓紧支撑杆，可上下及左右活动；跪位：膝盖跪于软垫，双手抱住分娩球，头部紧贴分娩球，前后左右晃动；蹲位：产妇取蹲位，背靠墙，将分娩球放入产妇后背与墙体之间，产妇背靠分娩球上下活动；趴位：分娩球置于床上，产妇躯体趴于分娩球上，前后左右晃动。根据产妇个人实际需求，选择不同的分娩球直径，合适的体位，[4]分娩球使用至第一产程结束。
1.2.3 观察组：在对照组的基础上于给予TENS镇痛。使用武汉润泽鸿业医疗科技有限公司的乐蓓尔2型分娩镇痛仪，分别于产妇腰骶部两侧各贴两电极片，与双手合谷穴及腕关节掌心侧各贴两电极片，手部电极片参数一般设置为6-20mA，腰骶部电极片参数一般设置15-40mA，根据产妇耐受程度调节电流的强度，以肌肉微微颤动且产妇能够充分耐受为宜[5]。使用至第二产程结束。
1.2.4 镇痛药物的应用：产妇进入产房后，只要有镇痛需求，即可给予椎管内分娩镇痛。行硬膜外穿刺，穿刺成功后给予麻醉，注入罗哌卡因注射液(广东嘉博制药有限公司，国药准字H3381，10ml:75mg)加枸橼酸舒芬太尼注射液(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H4171，1ml：50ug)配置的混合液共8 ml，后连接并开启自控镇痛泵，镇痛液由罗哌卡因注射液加枸橼酸舒芬太尼注射液混合配置而成，共100 ml，产妇可根据自己疼痛情况追加剂量。
1.3 观察指标与检测方法观察两组产妇第一、二、三产程时间，记录两组产妇行椎管内镇痛人数，开始进行镇痛的时间以及镇痛药物使用剂量，采用视觉模拟评分（Visual Analogue Scale，VAS）评判产程潜伏期及活跃期疼痛情况；于临产时和宫口开全时抽取外周血，3000r/min低速离心后，取上层血清，使用ELISA法测定强啡肽(dynorphin，DYN)、皮质醇(cortisol，Cor)、去甲肾上腺素(norepinephrin，NE)和肾上腺素(epinephrine，E)水平，所用ELISA试剂盒购自北京义翘神州生物科技有限公司；记录两组产妇阴道壁裂伤，宫颈裂伤，胎儿窘迫，产后出血等并发数发生情况。其中，用VAS评分记录产妇疼痛情况：即选用一条10cm的直线，1cm代表一分，患者根据自己疼痛强度在直线上标注，总分值10分，3分以下，轻度疼痛，4-6分，中度疼痛，7-10分，重度疼痛；
1.4统计学处理采用软件SPSS 25.0和GraphPad Prism 7.0进行数据处理，计量资料采用表示，行 t检验；计数资料采用例（百分率）表示，等级资料行秩和检验，计量资料行行χ2检验。P<0.05时认为差异具有统计学意义｡
2 结果
2.1 两组产妇产程时间以及镇痛药物使用情况的对比 观察组第一、二、三产程均短于对照组（t=-2.326,-2.143,-3.055，P=0.015,0.002,0.000），观察组产妇镇痛药物使用人数显着低于对照组（52.67% vs. 75.27%，χ2=10.288，P=0.001），开始使用镇痛药物时间显着晚于对照组（t=5.957，P=0.000），使用剂量显着低于对照组（t=3.221，P=0.002），见表2。
2.2 两组产妇不同时间点VAS评分的对比 临产时，两组患者VAS评分无统计学差异（t=-1.830，P=0.069），临产后，观察组潜伏期VAS评分显着低于对照组（t=-3.315,-5.611，P=0.001,0.000），两组患者活跃期VAS评分无统计学差异（t=1.789,-1.900,-0.754,-0.444，P=0.075,0.059,0.452,0.658），见表3。
2.3 两组产妇临产时与宫口全开时外周血DYN，Cor，NE及E水平的对比 临产时，两组产妇DYN，Cor，NE及E水平无统计学差异（t=1.454,-0.423,-0.149,-0.182，P=0.148,0.673,0.881,0.855），宫口全开时，观察组DYN水平显着高于临产时，Cor，NE及E水平显着低于临产时（P<0.05），且观察组DYN水平高于对照组（t=2.748，P=0.007），Cor，NE及E水平低于对照组（t=-2.455,-2.517,-2.728，P=0.015,0.013,0.007），见表4。
注:*表示与临产时比较，P<0.05。
2.4 两组产妇产后并发症发生情况的对比 观察组产妇产后并发症总发生率显着低于对照组（8.60% vs. 22.58%，χ2=6.904，P=0.008），见表5。
表5 两组产妇产后并发症发生情况的对比[n(%)]
组别
例数
阴道壁裂伤
宫颈裂伤
胎儿窘迫
会阴水肿
产后出血
总发生率
观察组
93
2（2.15）
2（2.15）
2（2.15）
2（2.15）
0
8（8.60）
对照组
93
6（6.45）
5（5.38）
4（4.30）
4（4.30）
2（2.15）
21（22.58）
χ2
1.176
0.594
0.172
0.172
0.505
6.904
P
0.278
0.441
0.678
0.678
0.477
0.008
3 讨论
产痛，是产妇自然分娩面临的主要难题，其疼痛指数位居第二位，极易使产妇产生焦虑、抑郁情绪，导致产程延长，产程时间过长会极大降低产妇体力，增加焦虑情绪，并引起胎儿宫内窘迫，同时，紧张情绪以及产痛的刺激，促使产妇交感肾上腺素分泌增多，易出现心率过快、呼吸急促、呼吸性碱中毒等症状，严重威胁母婴健康[6]。因此，探究一种安全有效的镇痛方式，不仅可以有效促进自然分娩的进行，降低镇痛药物的使用率以及剖宫产率，还能降低分娩医疗成本，优化医疗资源的配置。
分娩球镇痛的主要原理为产妇在上下运动过程中通过接触分娩球柔软弹性的表面，有效分散部分产痛，同时，通过体位变换有效缓解产妇腰背部疼痛，特别是坐位姿势，能使产妇在上下活动过程中，通过重力作用加速胎儿头部下降，引起宫颈口反应性扩张，且分娩球辅助分娩有一定的趣味性，可转移产妇的注意力，进一步减轻疼痛[7]，并促进产程的进展。
TENS的主要镇痛原理为“闸门控制理论”。疼痛通过脊髓背角的胶质细胞对第二级神经元T细胞产生类似闸门的控制机制，从而控制疼痛信息的上传。控制本体感觉的粗纤维对胶质细胞可产生抑制作用，控制温痛觉的细纤维可刺激激活胶质细胞的活性，而TENS通过低强度，高频率的电刺激，只诱发触觉，而不引起温痛觉，从而抑制胶质细胞的活性，避免伤害信息向中枢传导，达到分娩镇痛的效果[8,9]。
本研究中，观察组第一、二、三产程均短于对照组，且镇痛药物使用人数及使用量显着低于对照组，开始使用镇痛药物的时间也晚于对照组。TENS中所取“合谷穴”是经典的下胎穴位，具有活血止痛、双向调节子宫平滑肌的功效[10]。对于产程中宫缩乏力的产妇，通过刺激反馈性兴奋盆腔神经丛，达到促进子宫收缩的功效。有研究发现[11]，TENS可以加快宫颈成熟度，从而有效缩短第一产程活跃期时间，有助于产妇保存更多的体力用于二、三产程。TENS通过对合谷穴及相关穴位进行低强度，高频率的电刺激，使向上传递痛觉信息的闸门关闭，有效降低了产妇的疼痛，且TENS可以用至第二产程，而分娩球主要于第一产程使用，因此，两者联合使用可以更有效的缩短产程，减少及延迟镇痛药物的使用[12]。
产痛主要是由于子宫平滑肌的等长收缩，胎先露对盆底组织的压迫造成，同时，紧张情绪不仅进一步加重产痛，并激活交感肾上腺素轴，导致机体应激反应，使内分泌激素产生变化[13]。本研究提示，临产后，观察组产妇潜伏期VAS评分显着低于对照组，两组产妇活跃期VAS评分无统计学差异。宫口全开时，观察组DYN水平显着高于对照组，Cor，NE及E水平低于对照组。在生产过程中，TENS通过抑制痛觉信号的传导，有效减轻产妇疼痛[14]，并通过对相关穴位的刺激，可以促进产妇内源性DYN的分泌，该物质可以有效降低外周痛觉感受器的敏感性并提高产妇的痛阈[15,16]，且通过穴位的刺激按摩，可以极大缓解机体的应激状态，有效降低Cor，NE及E水平[17]。而活跃期后，疼痛程度增加，对照组产妇普遍使用镇痛药物进行镇痛，因此，两组产妇活跃期VAS评分无统计学差异。
在产后并发症方面，得益于TENS可以有效缓解疼痛，平缓产妇呼吸及心率，从而减轻呼吸性碱中毒，而NE和E水平长时间增加可引起产妇的血液凝固性、循环性及机体免疫力[18,19]，TENS通过缓解机体应激反应，有效降低NE和E水平，从而改善子宫胎盘的血液循环，增加胎儿宫内的氧供，减少了缺血/再灌注带来的损害[20]，因此在产道损伤及胎儿窘迫方面，观察组产妇并发症显着降低。
综上所述，分娩球联合TNES可以有效缩短产程时间，减轻分娩疼痛，减少并延迟镇痛药物的使用，且安全性高。
参考文献
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供稿：刘培培李捷 赵艳庆 张姝 王丽
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