一、急性缺血性脑卒中早期血管内介人治疗适应证和禁忌证
(一)适应证
1．年龄在18岁以上。
2．大血管闭塞卒中患者应尽早实施血管内介入治疗。
前循环闭塞发病6 h以内，推荐血管介入治疗；前循环闭塞发病在6～24 h，经过严格的影像学筛选，推荐血管介入治疗；
后循环大血管闭塞发病在24 h以内，可行血管介人治疗。
3．CT排除颅内出血、蛛网膜下腔出血。
4．急性缺血性脑卒中，影像学检查证实为大血管闭塞。
5．患者或法定代理人签署知情同意书。
笔记：适应症：成年，大血管闭塞性脑梗死，CT排除颅内出血，前循环6小时，后循环24小时内，或前循环6-24小时，影像学筛选是有缺血半暗带？
(二)禁忌证
1．若进行动脉溶栓，参考静脉溶栓禁忌证标准。
2．活动性出血或已知有明显出血倾向者。
3．严重心、肝、肾功能不全。
4．血糖<2.7 mmol/L或>22.2 mmol/L。
5．药物无法控制的严重高血压。
笔记：回顾：3 h内rt-PA静脉溶栓的适应证、禁忌证及相对禁忌证
适应证
1．有缺血性脑卒中导致的神经功能缺损症状
2．症状出现<3 h
3．年龄≥18岁
4．患者或家属签署知情同意书
禁忌证
1．颅内出血(包括脑实质出血、脑室内出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下/外血肿等)
2．既往颅内出血史
3．近3个月有严重头颅外伤史或卒中史
4．颅内肿瘤、巨大颅内动脉瘤
5．近期(3个月)有颅内或椎管内手术
6．近2周内有大型外科手术
7．近3周内有胃肠或泌尿系统出血
8．活动性内脏出血
9．主动脉弓夹层
10．近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺
11．血压升高：收缩压≥180 mm Hg，或舒张压≥100 mm Hg
12．急性出血倾向，包括血小板计数低于100×109/L或其他情况
13．24 h内接受过低分子肝素治疗
14．口服抗凝剂且INR>1.7或PT>15 s
15．48 h内使用凝血酶抑制剂或xa因子抑制剂，或各种实验室检查异常(如APTT，INR，血小板计数，ECT，TT或xa因子活性测定等)
16．血糖<2．8 mmol/L或>22．22 mmol/L
17．头CT或MRI提示大面积梗死(梗死面积>1/3大脑中动脉供血区)
相对禁忌证
下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益(即虽然存在一项或多项相对禁忌证，但并非绝对不能溶栓)：
1．轻型非致残性卒中
2．症状迅速改善的卒中
3．惊厥发作后出现的神经功能损害(与此次卒中发生相关)
4．颅外段颈部动脉夹层
5．近2周内严重外伤(未伤及头颅)
6．近3个月内有心肌梗死史
7．孕产妇
8．痴呆
9．既往疾病遗留较重神经功能残疾
10．未破裂且未经治疗的动静脉畸形、颅内小动脉瘤(<10 mm)
11．少量脑内微出血(1～10个)
12．使用违禁药物
13．类卒中
注：rt-PA：重组组织型纤溶酶原激活剂；INR：国际标准化比率；APTT：活化部分凝血酶时间；ECT：蛇静脉酶凝结时间；TT：凝血酶时间；1mmHg=0.133 kPa
类卒中的含义
低血糖：成年人空腹血糖浓度低于2.8mmol/L。糖尿病患者血糖值≤3.9 mmol/L即可诊断低血糖。
二、血管内机械取栓
上述6项研究结果均表明，采用Solitaire等支架样取栓器治疗急性前循环血管闭塞所致的脑卒中患者较静脉溶栓能明确增加患者的血管再通率，改善预后且安全终点事件无明显增加。
对于大脑中动脉M2段闭塞导致的急性脑卒中患者，介入治疗是否有效，目前存在一定争议。基底动脉闭塞导致的缺血性脑卒中致死、致残率极高，再通风险也相对较大，目前正在进行中的随机对照研究正在关注这一领域，有望在近期取得进展。
由于机械取栓的巨大获益，对于部分同时满足静脉溶栓及机械取栓的患者是否可以越过静脉溶栓而直接进行血管内处理也是近年来的争议热点。理论上直接取栓能够减少静脉溶栓的时间延误，避免溶栓药物引起的相关过敏反应和颅内、系统性出血风险。但同样不能忽视约10％的患者可单纯由静脉溶栓治疗而至血管再通，且可能在血管内治疗不能到达栓子部位时提供更高的再通概率。近年来，多项小样本回顾性研究关注单纯血管内治疗与静脉溶栓一血管内治疗的桥接模式比较，结论各异。一项纳入7项随机对照研究的荟萃分析结果显示，直接取栓组90 d功能独立的比例与桥接治疗组相比无明显差别，但死亡/重度残疾发生率更高。
在急诊取栓的时间窗拓展上，近期的临床研究也进行了诸多尝试。REVASCAT研究”首次将发病至穿刺的普遍时间窗延长至脑卒中发病后8 h，HERMES分析结果显示，介人手术组的疗效优越性在7 h 18 min内仍存在统计学意义，即便如此，能够在时间窗内进行介入手术治疗的患者仍然有限，尤其结合我国具体国情，仍有相当一部分的患者没有接受介入手术的机会。这就亟须在患者选择上进一步探索以针对性地延长时间窗。，DAWN研究陆续发表。DAWN研究以CT灌注成像的具体参数结合患者年龄、NIHSS评分进行综合筛选[具体标准：(1)年龄≥80岁，NIHSS评分≥10分，梗死体积<21 ml；(2)年龄18—79岁，NIHSS评分≥10分，梗死体积<3I ml；(3)年龄18～79岁，NIHSS评分≥20分，梗死体积31—51 m1]，纳人206例发病在6～24 h的前循环大血管闭塞所致的急性缺血性脑卒中患者，且存在明显的临床功能缺损一梗死体积的不匹配，将这些患者随机1：1分为标准治疗组及标准治疗+血管内治疗组，由于血管内介入治疗组获益明显，在中期分析时已达到预设的有效性阈值，该研究在31个月时提前终止。作为主要终点事件90 d mRS评分在血管内治疗组明显优于标准治疗组(调整后差异2．0分，95％CI 1．1～3．0)。其次要有效性终点事件[功能独立(mRS评分0～2分)]患者的比例在血管内治疗组也明显占优(49％比13％，调整后差异33％，95％6"/24％～44％)。而在安全终点事件方面，90d症状性颅内出血(血管内治疗组6％，标准治疗组3％，P=0．50)及死亡风险(血管内治疗组19％，标准治疗组18％，P=1．00)在两组间无明显差异。DEFUSE-3研究基于CT或MR灌注成像的具体参数进行患者筛选(具体标准：核心缺血区<70 ml，低灌注区与坏死区体积比值>1．8且不匹配区域>15 m1)，最终纳入182例符合标准的前循环主干血管闭塞所致的急性缺血性脑卒中患者，以1：1比例随机行标准治疗和标准治疗+血管内介入治疗。结果显示，其主要终点事件90 d mRS评分在血管内治疗组明显优于标准治疗组(调整后OR=2．77，P<0．001)，而90 d功能独立(mRS评分0～2分)的患者比例同样更高(45％与17％，P<0．001)。这两项研究表明，以功能影像作为患者筛选标准从而延长动脉取栓手术的时间窗是可行的，但区别于这两项研究的其他灌注参数或侧支循环分级能否用于临床实践，还需进一步研究，具体的筛选标准还有待于进一步落实。
推荐意见：
(1)对于急性缺血性脑卒中患者，如满足下述条件，可采用血管内介入治疗：
①发病前mRS评分为0分或1分；
②明确病因为颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞；
③年龄≥18岁；
④NIHSS评分≥6分；
⑤ASPECTS评分≥6分；
⑥动脉穿刺时间能够控制在发病6 h内(I级推荐，A级证据)。
(2)对于大脑中动脉M1段及颈动脉闭塞而致急性缺血性脑卒中患者，如发病前mRS评分>1分、ASPECTS<6分或NIHSS评分<6分，在仔细分析获益风险后，可考虑对筛选后的患者进行动脉取栓治疗(Ⅱ级推荐，B级证据)。
(3)如患者同时满足静脉溶栓与动脉取栓的要求，推荐进行静脉溶栓，动脉取栓桥接治疗模式，不推荐越过静脉溶栓直接进行血管内处理(I级推荐，A级证据)，且不应等待观察静脉溶栓的具体疗效(I级推荐，B级证据)。
(4)对于大脑前动脉、椎动脉、基底动脉及大脑中动脉M2段闭塞而致急性缺血性脑卒中患者，在仔细分析获益风险后，可考虑对筛选后的患者进行动脉取栓治疗(Ⅱ级推荐，B级证据)。
笔记：如何分析获益风险？
(5)对发病6～16h内影像学明确为前循环大血管闭塞的急性缺血性脑卒中且符合DAWN或DEFUSE-3标准的患者，推荐血管内介入治疗(I级推荐，A级证据)。
(6)对发病16～24 h内影像学明确为前循环大血管闭塞的急性缺血性脑卒中且符合DAWN标准的患者，可采用血管内介入治疗(Ⅱ级推荐，B级证据)。
(7)各类新式取栓器械可根据患者的具体情况加以选用，但应严格控制适应证(Ⅱ级推荐，B级证据)。
(8)对于同时具备颅内血管闭塞和颅外血管闭塞的串联病变的患者，进行取栓治疗可能是合理的，其具体取栓模式可根据患者病变情况个体化选择(Ⅱ级推荐，C级证据)。
笔记：查阅：缺血性脑组织的病理损伤呈渐进性进展。脑梗死的半暗区神经细胞由于侧支循环的存在而保留部分血液供应，尚能存活4~8h，平均6h。这是临床进行溶栓治疗的基本时间依据，即所谓溶栓、碎栓的时间窗。时间窗目前仍是国内外学术界争论的焦点，至今尚未完全统一。目前，大部分主张动脉内溶栓应掌握在6h以内，随着发病到溶栓间隔时间的延长，溶栓疗效逐渐下降。
笔记：复习mRS评分：用于评价各类脑卒中患者预后状况，康复期患者功能残疾水平的疗效判定。
笔记：0分无明显功能受限；1分轻微受限，但对工作生活没有很大影响；2分不能完成以前的全部工作，但能自理；3分能完成自理的部分任务，负责任务需帮助；4分没有帮助无法行走；5分卧床。
回顾：
0分：尽管可能会有轻微症状，但患者自脑卒中后，没有察觉到任何新发生
的功能受限和症状。
1分：患者有由脑卒中引起的某些症状，无论是身体上还是认知上的（比如影响到讲话、读书、写字；或身体运动、或感觉、或视觉、或吞咽、或情感），但可继续从事所有脑卒中以前从事的工作、社会和休闲活动。
2分：不能完成所有以前能从事的活动，但能处理个人事务而不需帮助某些脑卒中以前可以完成的活动（如开车、跳舞、读书或工作），脑卒中后患者不再能够从事，但仍能每日照顾自己而无须他人协助。患者能够不需要别人的帮助穿衣、行走、吃饭、去卫生间、准备简单的食物、购物、本地出行等。患者生活无需监督。设想这一级别的患者可在无人照顾的情况下单独居家一周或更长时间。
3分：在这一级别，患者可以独立行走（可借助辅助行走的器械），能够独立穿衣、去卫生间、吃饭等，但是更复杂的任务需要在别人协助下完成。例如，需要他人代替完成购物、做饭或打扫卫生的工作，和一周不止一次看望患者以确保完成上述活动。需要协助的不仅是照顾身体，更多的是给予建议，比如：在这一级别的患者将需要监督或鼓励来处理财务。
4分：离开他人协助不能行走，以及不能照顾自己的身体需要患者需要其他人帮助打理日常生活，无论是行走、穿衣、去卫生间或吃饭。患者需要每天照看至少一次、通常是二次或更多次，或必须和看护者住得很近。为区分级别4 和5，考虑患者是否能够在一天当中，常规单独生活适当的时间。
5分：卧床不起、大小便失禁、须持续护理和照顾虽然不需受过培训的护士，但需要有人整个白天和夜间数次照看。
Alberta卒中操作早期急性卒中分级CT评分（ASPECT）
CT检查：皮层下结构区域：(1)尾状核(C)
(2)豆状核(L)(3)内囊(IC)
大脑中动脉皮层区域：(4)大脑中动脉前皮质区(M1 )(5)岛叶皮质(I)(6)大脑中动脉岛叶外侧皮质区(M2)(7)大脑中动脉后皮层区(M3)(8) M1上方的大脑中动脉皮层(M4)(9) M2上方的大脑中动脉皮层(M5)(10) M3上方的大脑中动脉皮层(M6)(11)大脑前动脉区(A)(12)大脑后动脉区(P)(13)脑干区,包括延髓，桥脑和中脑(Po)(14)小脑区，包括小脑半球、蚓部(Cb)
评分：最初分值：14分早期缺血改变每累及一个区域减1分ASPECTS评分=14－所有14个区域总分解释：（1）最低分：0；最高分：14；得分越高，预后越好。（2）前10项评分总分为10分。0分提示弥漫性缺血累及整个大脑中动脉。评分＞7提示病人3个月后很有希望独立生活，而≤7提示病人不能独立生活或死亡的可能性大。如果溶栓治疗后ASPECTS分≤7，其脑出血的危险性是评分＞7的患者的14倍。（3）ASPECTS评分对功能结果评价的敏感度为0.78，特异度为0.96。
注：（同上蓝色标注）临床功能缺损-梗死体积的不匹配
DAWN临床影像不匹配标准：
(1)年龄≥80岁，NIHSS评分≥10分，梗死体积<21 ml；(2)年龄18—79岁，NIHSS评分≥10分，梗死体积<31 ml；(3)年龄18～79岁，NIHSS评分I>20分，梗死体积31～51 ml。
DEFUSE-3灌注梗死核心不匹配标准：核心缺血区<70 ml，低灌注区与坏死区体积比值>1．8且不匹配区域>15 ml。
三、血管内血栓抽吸技术
在经典的取栓手术中，可配合指引导管内的回抽减少血栓逃逸，增加取栓效率，但受限于指引导管的管径和通过性，通常无法达到闭塞段或抵近血栓位置。近年来，随着中间导管的逐渐普及，衍生出了一次通过直接抽吸(a direct aspiration first passtechnique，ADAPT)技术，这项技术倾向于单用中间导管的抽吸完成血管再通。血栓抽吸技术组的成功再通率为85．4％，与传统支架取栓器组再通率(83．1％)相比差异无统计学意义(调整后OR=1．20，95％C/0．68～2．10)，患者24 h NIHSS评分的改善程度及90 d mRS评分以及相关安全终点差异均无统计学意义。鉴于ADAPT技术的学习曲线较支架取栓更长且更加复杂，我们期待今后的临床研究能够进一步对ADAPT技术进行评估。
推荐意见：对部分经过选择的患者，单独采用血管内血栓抽吸技术或搭配其他血管内治疗模式可能是合理的(Ⅱ级推荐，c级依据)。
四、动脉溶栓
PROACT研究和MELT研究这两项随机对照试验为动脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中提供了证据。之后尚无新的动脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中的研究结果，对于支架取栓手术未能达到完善再通，而患者仍处于发病6 h动脉溶栓时间窗内，动脉予重组组织型纤溶酶原激活剂(rt—PA)行补救治疗的做法目前仅限于临床经验，尚无明确循证依据。
推荐意见：
(1)动脉溶栓有益于经严格选择的患者，适用于发病6 h内的大脑中动脉供血区的急性缺血性脑卒中(I级推荐，B级证据)。
(2)在适宜使用机械取栓的情况下，不应优先使用动脉溶栓治疗(Ⅱ级推荐，C级证据)。
(3)对于具有静脉溶栓禁忌证的急性缺血性脑卒中患者，经严格选择可考虑在发病6 h内使用动脉溶栓治疗，但获益性尚不明确(Ⅱ级推荐，B级证据)。
(4)对于取栓手术未达到完善再通，而患者仍处于6 h动脉溶栓时间窗内的患者，动脉给予补救性rt—PA治疗可能是合理的，但获益尚不明确(Ⅱ级推荐，B级证据)。
笔记：与静脉溶栓相比，动脉溶栓的优势在于药物可直接作用于责任血管，因而具有选择性高、用药剂量小、局部药物浓度高、血管再通率高、全身不良反应较小等优点。
五、急性期血管成形术及支架置入术
(一)急性期颅内血管成形术及支架置入术
血管成形及支架置人术常用于大血管闭塞卒中取栓失败的补救治疗。对于取栓失败的缺血性脑卒中患者，支架置可能是可行的补救措施。
(二)急性期颅外血管成形术及支架置入术
目前认为以下情况可考虑紧急实施血管成形术及支架置人术：颈动脉或椎动脉颅外段重度动脉粥样硬化性狭窄或夹层，导致血管完全或不完全闭塞而引发的急性脑卒中。
推荐意见：
(1)急性期颅内动脉血管成形术/支架置人术可能是介入取栓失败的补救治疗(Ⅲ级推荐，c级证据)。
(2)颅外段颈动脉或椎动脉血管成形术和(或)支架置人术可用于急性缺血性脑卒中的血流重建，如治疗颈动脉重度狭窄或夹层导致的急性缺血性脑卒中(111级推荐，C级证据)。
六、早期介入治疗的围手术期管理
(一)血压管理
急性缺血性脑卒中患者的血管内治疗围手术期血压管理目标值仍不明确。近年来，多项多中心随机对照临床试验均按照既往指南要求，将术后血压控制在180/105 mmHg(1 mmHg=0．133 kPa)以下。ESCAPE研究对于大血管术后仍然闭塞的患者，将其血压目标值定为收缩压≥150mmHg，以有利于侧支循环血流的维持；对于成功实现血管再通的患者，则控制血压至正常水平。DAWN研究Ⅲ建议对于实现成功再通(研究中定义为2/3的大脑中动脉供血区实现再通)的患者，术后24 h控制收缩压<140 mmHg。
推荐意见：
(1)为防止过度灌注综合征及症状性颅内出血转化，要求术前至术后24 h血压控制在180/105 mmHg以下(Ⅱ级推荐，B级证据)。
(2)血管再通成功的患者(mTICl分级为2b级和3级)，可以控制血压在140/90 mmHg以下或较基础血压降低20 mmHg左右，但不应低于100/60 mmHg(Ⅱ级推荐，C级证据)。
(3)血管再通情况不佳(mTICl分级≤2a级)或有血管再闭塞风险的患者，不建议控制血压至较低水平(I级推荐，C级证据)。
(二)抗栓药物应用
近年来，多项临床试验对替罗非班（欣维宁）和依替巴肽等血小板糖蛋白Ⅱb/IIIa受体拮抗剂在急性脑血管病中的应用价值进行探讨。替罗非班治疗急性脑卒中安全性试验SaTISⅢo纳入260例急性缺血性脑卒中患者，NIHSS评分为4～18分，在症状出现后3～22 h内采用静脉注射替罗非班或安慰剂治疗。主要终点事件是2～7 d的出血转化发生。结果显示替罗非班用于急性中度缺血性脑卒中是安全的。而替罗非班是否适宜应用于急性缺血性脑卒中血管内治疗目前仍有较大争议。虽然部分研究支持其临床应用，但对于药物用量、给药方式等问题仍有待进一步解答。总体而言，此类药物的安全性及有效性尚未明确。
笔记：盐酸替罗非班是一种新型可逆性非肽类血小板表面糖蛋白IIb/Ⅲa受体拮抗剂，可竞争性抑制纤维蛋白原与血小板糖蛋白IIb/ma受体的结合，抑制血小板聚集，抑制血栓形成。目前已有相关研究证实替罗非班使用于进展型脑梗塞有效且安全。
推荐意见：
(1)非桥接治疗患者，机械取栓后应常规给予抗血小板药物治疗；如果行急诊支架置人术，术前应予服用负荷剂量抗血小板药物(阿司匹林300 mg及氯吡格雷300 mg)；术后每天联合服用阿司匹林100 mg及氯吡格雷75 mg至少1个月(I级推荐，C级证据)。
(2)桥接治疗患者，静脉溶栓后24 h内的抗栓治疗是否存在风险尚不明确，对于桥接治疗合并急诊支架置人术的患者，为防止支架内急性血栓形成，静脉溶栓后24 h内抗栓治疗安全性尚不明确(Ⅲ级推荐，C级证据)。
(三)麻醉镇定方式
围手术期中普通药物镇定和全身麻醉之间的取舍也是近年的主要关注热点之一。相对而言，普通麻醉具有能及时观察患者神经功能变化、减少肺部感染发病率等优势。HERMES分析显示：全身麻醉相比普通药物镇定患者的90 d预后更差(OR=1．59，95％C/1．12—2．26)L20 J。而近期包括AnStroke、SIESTA在内的若干项单中心随机对照研究则提示，无论在整体预后、并发症的发生率等诸多发面，普通药物镇定与全身麻醉之间无明显优劣‘464 8|。
推荐意见：普通药物镇定与全身麻醉无明显优劣，可根据患者本身及导管室具体条件合理选择麻醉方式(I级推荐，B级证据)。
