在3月1日-3月3日的华东内分泌论坛上，来自上海市糖尿病研究所、上海市糖尿病临床医学中心、上海交通大学附属第六人民医院的贾伟平教授就：“糖尿病的精准诊治：过去、现在和未来”为内容进行了精彩报告，对临床诊疗很有启发，小编整理相关内容如下。
严峻的糖尿病流行趋势
全球估计有4.25亿糖尿病患者（国际糖尿病联盟大会数据），中国约有1.14亿糖尿病患者，约占全球总患者的27%，居全球首位，全球糖尿病平均患病率为8.8%，而中国为10.4%，全球未诊断糖尿病约为50%，中国为63.5%，因此关于糖尿病的预防和控制，我们面临着严峻的考验和挑战。
我们面临的问题有以下几个，一方面糖尿病患病率的增加很大一部分是因为增龄引起的，但是我国中青年（20-40岁）的糖尿病患病率从不足0.2%已经上升到了接近6%的水平；另外，和欧美国家糖尿病患病情况不同的是，中国患者空腹血糖正常或者轻微升高，餐后血糖升高更明显，因此我们针对糖尿病的防控要关注患者的餐后血糖升高的筛查，尤其对于高危人群。
2型糖尿病的发病机制值得近一步探索
是什么因素导致中国的糖尿病患病率明显上升呢？首先，我国城镇化进程加速了糖尿病的发生，研究表明，城镇化使得糖尿病发病率迅速上升，间增加了12.7倍。
按照糖尿病的病因和病程发展的关系将糖尿病分成了1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠糖尿病和特殊类型糖尿病四大类，糖尿病发病因素主要是由遗传和环境的共同作用导致的，而遗传和环境在不同类型的糖尿病中所发挥的作用大小又有所不同。
其中，遗传和环境因素在1型和2型糖尿病中占主导因素，2型糖尿病大约占糖尿病人数的85%，然而2型糖尿病的发病机制很复杂，我们还需要继续努力探索。特殊类型糖尿病（5%）病因很明确，常常因为遗传引起的，比如β细胞遗传缺陷，胰岛素作用遗传缺陷等，或者是环境因素引起，比如胰腺癌术后导致胰岛缺失引起血糖升高。GDM的血糖升高和怀孕有关，这部分人群也是我们预防糖尿病很重要的人群，防控对于控制糖尿病的进展很重要。贾伟平教授团队在Diabetes杂志上发布了一篇评论性文章，描述了中国糖尿病流行病学的变化，以及遗传因素和环境因素对中国糖尿病发病的影响，以及对将来糖尿病诊断和治疗趋势的思考。
糖尿病精准诊疗的发展
其实在临床实践中，大家或多或少都会用到糖尿病精准诊疗的相关内容。比如，从临床表型来说，从血糖类型来分有仅空腹血糖升高者、仅餐后血糖升高者以及空腹和餐后血糖均升高者；从体型来看，可以根据患者是否肥胖，以及肥胖是腹型肥胖还是全身性肥胖将患者分为不同的类型；最后，根据胰岛素和血糖变化可以将患者分成胰岛素缺乏或者胰岛素抵抗的类型。
关注餐后血糖：根据2001年社区OGTT调查新诊断糖尿病的数据可知，仅仅空腹血糖高的人群随着年龄的增加变化不大，反而是年轻时发病率相对高一些，随着年龄增加，主要变化的是餐后高血糖，在70岁以上的人群中，大概有70%的人血糖升高仅仅表现为餐后高血糖，也就是说，针对中国人群的血糖特点，在中国检测餐后血糖水平是非常重要的。
图1 随着年龄增加，餐后血糖异常比例增加
胰岛素分泌早时相和晚时相：如果根据空腹血糖和胰岛素分泌和胰岛素抵抗的相关性进行研究，我们可以看出随着血糖的升高，胰岛素的敏感性会逐渐下降（胰岛素抵抗会逐渐加强）。对于轻度血糖升高者（大约6.1mmol/L），也就是糖调节受损时，早时相胰岛素分泌（30分钟胰岛素分泌相）已经严重受损，大约下降了50%的量，而其晚期胰岛素分泌（餐后2小时）还处于相对高的状态，而当血糖明显升高时，早期和晚期胰岛素分泌都受到了影响。因此，对于轻度血糖升高者，关注胰岛素早时相分泌。
因此，根据患者胰岛素分泌情况和胰岛素抵抗情况将其分成不同的类型。新诊断2型糖尿病患者中胰岛素分泌功能正常不伴胰岛素抵抗的人数大约5%，胰岛素分泌功能正常伴胰岛素抵抗的大约35%，胰岛素分泌功能缺陷不伴胰岛素抵抗者大约30%，而胰岛素分泌功能缺陷伴胰岛素抵抗者大约为30%。中国患者中，胰岛素β细胞功能缺陷的人群还是相对较多的，而且他们胰岛素β细胞功能下降的幅度要比胰岛素抵抗升高的幅度更加明确，因此，如果不存在功能缺陷的患者的血糖控制较好。在超重/肥胖及糖代谢异常的患者胰岛素敏感性下降。
中心型肥胖更危险：体脂分布有两种，一种属于全身型肥胖，脂肪全身均匀分布，皮下脂肪增加，代谢异常少见。如果有60%的脂肪多在腹内积聚，内脏脂肪增加，糖尿病、代谢综合征多见。如果光关注BMI会遗漏高危人群，比如上海糖尿病研究所对社区人群进行了十年体重和体脂相关变化的研究，十年间BMI的增加不明显，然后腰围明显增加，男性腰围从82.3cm增加到84.9cm，女性腰围从76.9cm增加到78.2cm，而腹型肥胖的患病率从15.4%上升高19.8%。研究中心确立了中心型肥胖精确的诊断标准：当腹内脂肪面积≥80cm2，代谢综合征的发病趋于一个平台，基于精确测量获得简易诊断标准，其中腰围男性≥90cm，女性≥85cm即为腹型肥胖。
精准医学：糖尿病临床新分类
以糖尿病基本参数（年龄、BMI、HbA1c、HOMA-B、HOMA-IR、GADA）为基础的数据驱动的分类大致分为以下5类，用于指导临床治疗和用药。这5个类型为：SAID（严重自身免疫型糖尿病）、SIDD（严重胰岛素不足型糖尿病）、SIRD（严重胰岛素抵抗型糖尿病）、MOD（轻度肥胖相关型糖尿病）、MARD（轻度年龄相关型糖尿病）。这个新型糖尿病分类具有普适性，中国人群数据相比美国人群相比，SIRD患者更年轻。
图2 糖尿病临床新分类
遗传因素与临床表型
中国人属于中度遗传易感，患病风险高于欧洲裔人群。
在高危人群和糖尿病前期伴有或者不伴有代谢异常，尚未达到糖尿病诊断标准，状态可逆，无明显病理生理学改变，遗传信息不变，因此遗传信息可早于病理生理异常出现前提供预警。在糖尿病发生时，状态不可逆，出现明显病理生理学改变，遗传信息不变，但可用于疾病分子分型诊断和指导个体化治疗。
国际上已经发现100余个2型糖尿病易感基因，多数在欧裔人群中发现，仅有不到50%位点在亚洲人群中得到验证。我国研究人群进行了相应的研究，鉴定2型糖尿病易感基因，确认了40个中国人群的易感基因位点，其中新发现12个，同时发现NOS1APrs12742393是中国人2型糖尿病特有的易感位点，风险等位基因增加疾病发病风险达18%。还发现了8个东亚人群新易感基因（能够增加疾病风险8%-13%），并证实PAX4是在东亚人群中特有的相关基因。这些数据有助于构建中国人2型糖尿病遗传评分预测模型，能够在社区人群中筛选出2型糖尿病易感者。而且易感基因还可以用来判断患者降糖药物反应的有效性，从而指导临床用药。
未来的发展前景
糖尿病发病机制非常复杂，因此要结合遗传、表观遗传和环境因素综合考虑，根据高血糖情况，肾脏功能、胰岛β细胞功能，组织胰岛素抵抗、胃肠道等多维组学分子分型可将2型糖尿病分成不同的类型，比如，2A型（分子标志物：G1 P1 M1，药物A），2B型（分子标志物：G2 P2 M2，药物B），2C型（分子标志物：G3 P3 M3，药物C），2D型（分子标志物：G4 P4 M4，药物D），2E型（分子标志物：G5 P5 M5，药物E）。通过组学标记，深度表型，根据患者多维组学特征谱制订新框架、新方案，最后做到早期预警、精细分类和精准诊疗。
来源：医脉通内分泌科
