【名医专栏笔谈】陈明教授麻黄细辛附子汤解读与运用（二）
一、作者/陈明 二、转摘/马召田
2临床运用举验
2.1太阳少阴两感证
一女,虽值豆蔻之龄,但自诉其免疫力差,素易感冒。9月某日又患感冒,症现头痛、低热(T37.4℃)、鼻流清涕、声重、微汗出、恶寒、乏力、心烦、食后胃中发满,查舌质淡嫩,脉沉细。问起本次感冒原因,为前夜K歌至凌晨2点,回家途中受风寒所致。且该女生活极不规律,经常熬夜,拒吃早饭。综合辨之,虽有心烦胃满,仍当先行解表,处桂枝汤原方4剂。岂料,服2剂后患者即来复诊,云其服药后心烦更甚,影响睡眠,要求换药。再细察其证,仍有微汗出且恶寒,喷嚏,流涕,舌脉如前。思索再三顿悟,患者体质素弱,乏力、舌淡、脉沉细等少阴阳虚之证被忽视,实为太阳、少阴两感证,因外邪较甚,病重药轻,桂枝汤不但不足以祛除邪气,反而激惹邪气势力,故而服后发烦,《伤寒论》第24条曾明示“太阳病,初服桂枝汤,反烦不解者,先刺风池、风府,却与桂枝汤则愈”,遂于上方中合麻黄细辛附子汤,加炮附子10 g,细辛6 g,麻黄3 g。又服2剂,外感及少阴虚症状若失,为巩固计,续服本方加陈皮10 g,苏梗10 g,续服3剂以扶阳固表,并除胃中胀满。
按:本案为太少两感证,多见于体质虚弱、阳虚气衰之人复又外感,该种人群免疫力低下,极易感冒,麻黄细辛附子汤为首选之方,对于汗出者,可以合桂枝汤使用,汗出较多者,亦可以去麻黄易桂枝。对太少两感证而言,当灵活应用麻黄细辛附子汤,可视太阳中风、伤寒之不同,区别使用桂枝与麻黄。笔者认为,既有麻黄细辛附子汤证,亦当有桂枝细辛附子汤证,一用于表实之太少两感,一用于表虚之太少两感。
2.2胸痹(心动过缓)
隋某,女,54岁,北京人,4月9日初诊。心动过缓13 a(50次/min),自觉心悬于咽喉,发作时周身汗出,心悸,胸闷憋气,身颤,前后心痛,气短,小腿抽筋,舌暗红,苔淡黄,脉细迟,偶见结代。心电图示-R间期延长。某医院诊为房室传导阻滞,建议装起搏器,病人不肯,欲求中医治疗。综合上述,辨证为心阴阳两虚,治以麻黄细辛附子汤合生脉饮加味:炮附子9 g,细辛5 g,生麻黄5 g,党参15 g,麦冬10 g,五味子10 g,当归10 g,山萸肉30 g,炒枣仁15g,柏子仁10 g,丹参15 g,白芍18 g,炙甘草6 g。7剂,1剂/d,水煎2次分温服。
4月16日二诊:药后心悸偶发,略感心悬,心率提升至66次/min,小腿抽筋本周未作,仍畏寒,下肢凉,多梦,背痛,舌暗红,苔淡黄,脉沉细。治疗仍用上方加重附子用量至15 g,再加薤白10 g,7剂,煎服法同前。
4月23日三诊:心率增至70次/min,胸闷心悸等症均消除,怕冷及下肢凉得到很大改善,仍头颤,舌淡紫,苔淡黄,脉细滑。效不更方,上方续服14剂,心率稳定在65～72次之间,除仍有头颤外,其余诸症基本痊愈。
按:本案治疗过程说明,麻黄细辛附子汤的温振心阳作用明显,为心阳虚心率缓慢的有效方剂。笔者在临床上使用麻黄细辛附子汤治疗36例心动过缓症,都有明显疗效,最低心率只有38次/min,平均心率在48次/min左右,用本方大约2～3周后心率多能达到60次/min以上。本方麻黄可以用6 g,细辛可以用3～6 g,附子可以用到9～15 g或者更多,根据具体病情而定。本案首诊时加入白芍、甘草是取芍药甘草汤意,主要针对小腿抽筋而设,与附子相配,即为《伤寒论》“芍药甘草附子汤”,临床用于受寒而小腿拘挛之证,甚效。
2.3甲状腺功能减退(心动过缓)
张某,男,72岁,北京人,12月19日初诊。患甲状腺功能减退7 a,心率52次/min,白天困倦乏力,昏昏欲睡,夜晚睡中易醒,小便稍频,夜晚起夜3次,大便不成形,1次/d,舌淡,根部舌苔薄黄,脉迟。血检:尿酸465Lmol/L(但无关节疼痛)。辨证为少阴阳气虚衰,治当温振少阴阳气,处以麻黄细辛附子汤合真武汤加减:生麻黄6 g,炮附子(先下)10 g,细辛6 g,茯苓30 g,白芍10 g,炒白术15 g,土茯苓15g,生薏苡仁30 g,桂枝10 g,炙甘草6 g,石菖蒲15 g,远志10 g,车前子(包)15 g。7剂,1剂/d,水煎分2次服。
12月26日复诊:服上方7剂,心率增至72次/min,自述乏力大减,白天很有精神,夜晚睡眠改善,大便仍不成形,舌苔薄白,脉滑。处方:生麻黄6 g,炮附子(先下)10 g,细辛6 g,桂枝10 g,炒白术10 g,茯苓30 g,炙甘草6 g,菖蒲15 g,远志10 g,生薏苡仁30 g,白蔻仁10 g,车前子(包)15 g。7剂,煎服法同前。
1月16日三诊:上方连服3周,各种症状全部得到改善,心率稳定在70次/min左右,血尿酸390Lmol/L,惟大便稍不成形,处以苓桂术甘汤善后。
按:本案患者年事已高,除心率缓慢外,已到“但欲寐”的程度,况大便长期不成形,此脾肾阳虚之象显露,故用麻黄细辛附子汤合真武汤以温振少阴阳气,兼温太阴脾寒,俟阳气一振,则阴霾四散,阴散不仅可使困倦欲寐之症解除,且血尿酸亦降至正常,此少阴功能得复之故也。
2.4鼻渊鼻鼽(慢性鼻窦炎)
单某,男,32岁,河南人,慢性鼻窦炎反复发作8a,冬日为重。患者住地下室,每于晨起即打喷嚏400多个,鼻流清涕,还经常鼻涕倒流入咽喉,鼻塞不通,夜晚常张嘴呼吸,鼻头发红(因经常以手拧擦所致),辗转求治多处,均诊为慢性鼻窦炎,曾服过苍耳子散、川芎茶调散、补中益气汤、小青龙汤等方效果不显,改用西药治疗亦难能控制。听其自述,再察其舌淡,苔薄略黄,脉来细滑,辨为肺肾虚寒,太阳少阴阳气不振,治以麻黄细辛附子汤合阳和汤加减:生麻黄6 g,细辛6 g,炮附子15 g(先下),熟地30 g,鹿角胶10 g(烊化),肉桂6 g(后下),白芥子10 g,辛夷花10g,炙甘草3 g。7剂,1剂/d,水煎分2次服。上方连服14剂,喷嚏、流涕等症均消失,呼吸通畅,精神振奋。患者因住宿原因不能继续服汤药,上方改以蜜丸继服3个月善后。又5个月后,患者带其父母来诊,述其鼻炎服丸药半个月时曾复发1次,自行改用上述汤药,治疗1周复得控制,其后仍服丸药,一直未再复发。
按:笔者体会,对慢性鼻炎、鼻窦炎、过敏性鼻炎等疾病而言,虽病以肺为主,但日久必伤肾,呈现肾阳虚者较多。《灵枢·口问》云:“帝曰:人之嚏者,何气使然?岐伯曰:阳气和利,满于心,出于鼻,则为嚏。”这里所说的“阳气和利”,即指肾阳的充盛和畅,肾阳充盛,则通利而嚏。若嚏而过多,则为肾阳不和利之表现。又因鼻炎、鼻窦炎常常是遇寒加重,或感冒后诱发,所以这些病又与太阳经密切相关。故治从肺、肾,温阳散寒,当为此类嚏病治本之法。
