首诊医案
胡某某，女，4.5岁
时间
07月17日
主诉
面颊部两粒豆状硬块半年余。
现病史
患者家长诉患儿面颊部半年前无明显诱因出现两粒豆状硬块半年余。外院超声诊断为包块性质待定，建议择期手术切除治疗。
刻下
平时手足冷，汗多，汗后凉，胃纳可，偶有口气，饮水可，不主动喝水，大便每日1次，时便硬，小便可，无夜尿，夜眠不宁，时鼻鼾，喜翻转蹬被。
查体
脉细弱，舌紫红，苔白腻水润，舌尖红点，芒刺，下睑淡白边红鲜水润，鼻柱青筋，腹满，下肢可，手潮手凉，耳廓微凉，额温。
基础病机
表束，表寒，中风，伤营
太阴伤血，血少轻证
阳明里热轻证，里结，里燥轻证，外结
处方
桂枝附子牡丹散×30剂
附子（二分）桂心 牡丹皮（各一两）
分析
以表为所急所苦，这里的外结，是营血在表不能温煦推动固涩所产生，太阴伤血、血少被伤营约分，阳明层面的结燥是营血虚少不能濡养产生，所以治疗的是伤营+外结。针对表上的结，常常配伍辛寒法或咸寒法，辛寒能清热解结，咸寒能软坚散结，这是经方的药势。用桂枝配伍清酒去养营解表，附子去破症坚积聚，牡丹皮辛寒解结。
二诊医案
时间
08月21日
服药后的症状
面部结节呈淤青色，大小与前基本相仿。
刻下
平时手足冷，汗出多，近期咳嗽，干咳为主，偶有咳痰，饮水多，纳佳，偶有口气，时肠鸣，大便1天1次，成型，小便可，无夜尿，睡眠时踢被子，翻动多，无磨牙，时有鼻鼾。
查体
脉浮缓滑，舌红嫩，苔白腻，下睑淡白边红鲜，眶周青筋，腹微满，下肢可，手潮手凉，耳廓微凉，额温。
基础病机
表束，表寒，中风，伤营
太阴伤血，血少轻证，水饮
阳明里热轻证，里结，外结
处方
蜘蛛散改汤×30
蜘蛛十四枚（熬） 桂枝半两（去皮）右二味，为散，以白饮和服方寸匕，日再服，蜜丸亦可。
汤散结合服用。
分析
病机层面，仍然以外结为急苦，在表治伤营，太阴伤血、血少被约分，淡饮不能被约分，阳明层面的热结被血少约分，是营血不能濡养产生的，治疗伤营+淡饮+外结。
《别录》
【蜘蛛】微寒。主大人小儿癀。疗小儿大腹丁奚三年不能行者。
蜘蛛散方，阴狐疝气者，偏有小大，时时上下，蜘蛛散主之。《金匮 趺蹶手指臂肿转筋阴狐疝蛔虫病脉证治第十九》
动物类药，大多具有咸味，以辛甘温之桂枝解表养营，配伍咸寒之蜘蛛软坚散结，白饮健胃补虚化饮，三味药全解病机。
10月08日 微信反馈
结节较前明显缩小。
