精神科医生为何要严格执行
生物-心理-社会的现代医学模式？
美国执业精神科医生张道龙
1972年开始，就已经走向了由英格尔医生提倡的生物-心理-社会的现代医学模式，也是西方世界已经采纳的医学模式。中国因为长期以药养医的体制，不仅是精神科医生，很多专科医生也是过度开药，过度医疗，甚至凭借量表为患者开不同的药物。没有人否认药物治疗，但问题是，我们要走向生物-心理-社会的现代医疗模式，仅仅依靠药物治疗的话，就相当于我们停留在1972年以前的治疗水平。
这种生物-心理-社会的治疗模式与单纯的生物治疗有什么不同呢？我们以失眠问题举例（详细内容见DSM-5中关于睡眠-觉醒这一章的描述），首先我们要了解患者失眠的原因。因为抑郁或焦虑引起的失眠，和不安腿综合征引起的失眠，治疗当然是不一样的。所以要首先明确诊断和鉴别诊断，再讨论治疗。如果不清楚患者是什么情况，建议做一个多导睡眠图，或者在我们这里称为睡眠实验室（Sleep Study）,包括心、脑电图，呼吸监测，血氧饱和度等检测。
从生物学角度看，失眠常常与患者的抑郁或焦虑有关，因此在生物学治疗里也不仅仅是使用药物，喜欢运动的人多运动，喜欢音乐的人多听能使他放松的音乐。也就是说运动、音乐、药物都属于生物学治疗。心理治疗，很多精神科医生是作为首选的，认知行为疗法和正念减压疗法都是治疗失眠非常有效的心理治疗方法。但国内很多医生，包括美国的内科医生不知道该如何做。比如患者是因为感觉自己受到了不公平的待遇，认为夫妻关系不好，认为婆媳关系处理不了，认为退休后福利保障不够好，觉得自己一辈子的付出没有得到相应的回报，认为儿女不孝等问题导致失眠，甚至有人整晚不睡，就想着自己失眠的问题，这些情况就需要做认知方面的调整，调整负性认知，认知决定情绪，情绪决定行为，或者用正念减压疗法。所以，不解决这些心理问题，仅用生物学疗法治疗症状是不可以的。社会治疗，一个失眠的患者，不能去做促使他失眠、睡眠不规律的工作。尽量选择朝九晚五，变化不大，不影响睡眠时相的工作。比如护士，可以持续上白班或持续值夜班，不能总是换来换去的影响睡眠节律。这就是我说的对于失眠患者来讲，生物-心理-社会的全方位干预。这种医疗模式适用于失眠、抑郁、焦虑等精神科疾病，也适用于内、外、妇、儿等其他科室的疾病，是已经被证明行之有效的、循证的治疗模式。
我们不能仅仅使用药物治疗，不能将生物治疗仅仅理解为药物治疗，不能用在以药养医的制度下培养起来的过度用药思维替代规范化、系统化的临床思维。国内的医生也许存在现实的无奈之处，但我们接受训练时要学习科学的生物-心理-社会的综合治疗模式，这样我们才能逐渐与世界医学接轨，医生个人才能成为现代的医生。当然，正确的治疗基于正确的诊断和鉴别诊断，所以要系统学习DSM-5。
在美国，内科医生在接受住院医培训期间就要接受生物-心理-社会的规范化培训，甚至需要到精神科实习，了解精神障碍的诊断、鉴别诊断及治疗，学会使用量表。他们知道生物治疗不仅仅是药物，因为长期用药会产生依赖，知道哪些心理咨询的技术会比较有效，知道社会因素的干预该采取哪些办法。这些都是在他们三年规范化的住院医训练期间能够掌握到的正确知识，这样的培训才是正确的，不会像刚开始的脚手架是歪的，导致大楼怎么盖都是歪的。
我们国家刚刚开始有住院医规范化培训的制度，可还没有标准化的内容，因此还有相当漫长的路要走，这也是未来几年要解决的问题，否则下一代医生也会受到严重的干扰，甚至被误导。有了规范化的制度，没有恰当的教材和有经验的老师，依然不能培养出合格的医生，关键不在于形式，而是内容。所以我们要经过系统的学习，才能了解诊断和鉴别诊断，了解治疗工具如何使用。心理咨询有450多种方法，至少要掌握几种，这样才能得心应手。另外，很多医生除了生物和心理治疗，总是忽略社会干预。很多病人的社会资源我们是可以指导他们利用的，工作方式也是可以调整的。对于喜欢使用量表的医生，如果不是以盈利为目的话，DSM-5的第三部分有很多量表供大家参考，也包括非精神科环境下使用的量表，都可以下载。
不仅是内科，在心脏科、呼吸科、消化科、肿瘤科、妇产科等都会遇到常见的精神症状表现，所以系统学习这种标准的参考著作（DSM-5），对我们长久的行医非常有益。可以保证我们在正确的道路上往前走，而不是失之毫厘谬以千里。相反，没有学会正规的诊断和鉴别诊断，或者治疗手段单一、贫乏，长久下去，看的病人越多，脑子越乱，最后得出的结论也越不可靠。这就是为什么我每次督导都用真实的案例，大家学习起来比较直接、形象，如果只讲理论大家可能不知道怎么用。全世界没有任何医生不知道生物-心理-社会的治疗模式，但做起来依然是偏生物，甚至仅仅是简单的药物治疗，有些医生用量表就可以诊断疾病，鉴别诊断更无从谈起，看病怎么可能是这么简单的事情。DSM-5在美国之所以畅销，几乎是医生必备，因为它可以让我们明确诊断和鉴别诊断，系统了解精神障碍是怎么回事，这是经过几十年的实践得出的结论。我们的在线精神健康大学网站上，有非常多的案例，每周都会有新的案例上传，也有DSM-5的诊断和鉴别诊断以及答疑供大家系统学习精神医学和临床心理学。我们的课程上除了现场案例，也会在接下来的时间里讲解按照病因学分类的DSM-5的每一章内容。
有些人说“看病谁都会看，现在主要看谁会搞科研”，恰恰说反了。在国外，95%的医生只做医生，认真学习如何看病。只有5%的人做科研。在国内，会看病的医生少之又少，因为毕业后没有经过规范化培训，又在以药养医的制度下工作，这种环境培养出的医生按照基于正确的诊断和治疗，基于生物-心理-社会的现代医疗模式的标准，绝大部分都不会看病。我们是治病救人为主的行业，还是要学会看病。同样国内的医生也不会做科研，大家不是因为喜欢科研而选择，而是被迫的选择，因为只有做科研才能评职称、分福利，在这种压力下做出的数据会出现造假问题，当然也就没什么用。长此以往，我们的医生既不会看病，也不会科研。大家选择自己喜欢做的事情，才会有良好的动机，为了正确的目的来做事。
精神科医生除了生物治疗以外，心理和社会治疗的知识非常丰富，才能成为真正的精神科医生，才能让内科尊重我们，愿意与我们合作。而不是现在的内科医生乱用精神活性药物，精神科医生“冒充”大内科医生，又是急救又是开药，远看像内科医生，近看像神经内科医生，怎么看都不像精神科医生，变成了“四不像”。英格尔是精神科医生，1972年提出了生物-心理-社会的现代医学模式，我们精神科医生应该带头做好，严格执行基于生物-心理-社会的综合评估和治疗，才能推动整个行业的健康发展和进步，否则就把我们自己的专业的价值否定了。如果我们自己的地都没种好，却着急去开别人的荒，当然会有问题。做好自己的本职工作，才能通过整合式医学模式、整合式健康服务来影响其他科室了解我们存在的价值。
总之，内科医生靠药物，外科医生靠手术，精神科医生靠的是智慧。我们要力求让每个案例都遵循生物-心理-社会的评估和治疗模式，完成我们跨界的训练，知道如何靠智慧帮助别人，让精神医学成为不可或缺的专业，这样我们才能得到同行的尊重。医学是科学+艺术，艺术的部分指的就是智慧。
更多张道龙文章
张道龙：精神病专科医院和精神科医生的出路在哪里？
张道龙：关于央视曝光高价药回扣事件，张道龙医生的解读
主办单位：
北京美利华医学应用技术研究院
美中心理文化学会（美）
电话：
+86-18911076076
