前列腺炎属中医“精浊”、“白浊”等范畴,是男性的常见病、多发病,近年发病年龄有日趋年轻化的趋势。本病临床多表现为尿频、尿急、排尿等待、小便分叉变细、尿后余沥、尿后滴白、尿道不适等排尿异常,或会阴部作胀及会阴、腰骶、少腹等局部疼痛等症状。肝经络阴器,《金匮要略》提出“见肝之病,知当传脾,必先实脾”,所以本病与脾胃关系密切,从脾胃入手方能已病防变,立于不败之地。另外,男为阳,女为阴;男子属阳,向外升发的功能比较足,类似夏季天气炎热但地下井水寒凉,一旦升发不足,则易脾气虚弱,湿邪内生。我们医馆在实践中逐步认识到脾胃在本病治疗中的重要性,运用健脾理气化湿等方药,明显提高了疗效,治愈20余例病患,现报道如下,希望能对本病的治疗提供新的思路和补充。
案1:张某,23岁,未婚,工人。患者为笔者表弟,平素体健,尿后滴白月余,当地医院诊为前列腺炎(无菌性),无其他自觉不适症状。因电话联系,未曾面诊,遂套用他人经验,处以清利下焦湿热之黄柏、生薏仁、怀牛膝、车前子、大蓟根、土白茯苓等药物先后7剂,服后症状减轻,然停药即复发。复思精微下注之症,可因下焦湿热熏蒸而出,也可因中气下陷,固摄不及而致。故改以补中益气汤加味:炙黄芪、党参、炒白术、车前子、当归(包煎),陈皮,升麻,柴胡,枳壳,炙甘草,4剂而效,停药亦未复发。嘱以补中益气丸、归脾丸各一瓶善后,后随访病情基本无反复,现已婚育。
案2:刘某,30岁,已婚,职员。慢性前列腺炎病史多年,迭经中西医治疗无效。当地医院检查前列腺腋:WBC:+++/HP,上皮细胞稀布,卵磷脂小体+。患者形体肥胖,会阴潮湿,小便色黄,口腻口干,大便正常。有吸烟史多年,夜眠较晚。舌苔黄腻,脉滑数。初诊辨证属脾虚生湿,湿热下注。予清热利湿,佐以健脾化痰。方药以四妙散加二陈汤、浙贝母、生山楂、广木香、荷叶、车前子、虎杖、生地、生甘草等。服药7剂后诉症状略减,但改善不明显,且夜间汗出,晨起口干,口腻,口气重。予四妙合三仁汤出入5剂后口腻、汗出未见明显改善,上下难以兼顾,故先予平胃散和胃化湿。方药如下:厚朴,苍术,陈皮,生甘草。3剂药后口腻已消,会阴潮湿亦减轻,汗出已止,仍口干、小便色黄。仍健脾化湿,清利下焦为主,宗平胃散意。方药:苍术,黄柏、陈皮、当归、浙贝母,怀牛膝、熟地、紫地丁、生山楂、车前子、土白茯苓,蒲公英,杏仁,广木香,砂仁(后下)。本方加减断续服用12剂。-4-3随访患者诉性功能改善,会阴潮湿、口干等症均减。至医院检查前列腺腋:WBC 0-1/HP,上皮细胞稀布,卵磷脂小体+。原方略加减善后而愈。
案3:张某,28岁,上海崇明人,教师。前列腺炎2年余。尿频、尿急,小便分叉变细,尿后余沥不尽,小便略混浊,会阴部潮湿,腰部板滞不适。舌质红,苔白腻,脉沉略弦滑。证属肾虚湿热。治拟补益肾气,理气化湿,佐以清利下焦。方药:熟地,怀牛膝、川萆薢、肉苁蓉、生薏仁、土白茯苓,苍术、当归、苦参、山萸肉、黄柏、急性子、石菖蒲、陈皮、浙贝母,生甘草。服药7剂后症状明显减轻,后上方加减30剂,不适症状完全消失。后随诊未再发作。
按语:本病的中医治疗,既往大多着重于补肾疏肝、清热利湿、活血化瘀等方面,取得了一定效果,但大多容易复发,病程缠绵。笔者在平胃散加味(案2)取效后常以本法治疗,共计20余例,均能在一周内症状大减,一般一月左右即可症状完全消除,病情较轻者单用平胃散即可取效。土在五行居中,脾胃为升降之枢纽,土坏则五脏失衡,百病因起。经曰:“中气不足,溲便为之变”,中气下陷,统摄无权,精微下注可见尿后滴白、尿频、乏力等症,故脾虚者运用补益中气,升举清阳之补中益气汤可以取效,但一般运用时应加枳实、枳壳等下行之药,升降并用,使轮转而轴运,疗效方佳。此为黄元御、彭子益等先贤以四维升降调中气的圆运动之法。男性属阳,细而分之,则男性下身属阳,胸部属阴;女性胸部属阳,下身属阴。故男性病虚则多阳气不升,脾虚日久而生湿,即彭子益所说的“夏日土湿中寒,易生满滞,属实或虚实夹杂。湿伤脾,以平胃散(厚朴、陈皮、苍术、甘草)加减健脾化湿。
彭子益曰:“苍术、厚朴温而散……厚朴甚伤气分,最助疏泄[1]”,陈皮又可理气健脾、调中、燥湿、化痰。东垣曰:“夫人以脾胃为主,而治病以调气为先,如欲调气健脾者,橘皮之功居其首焉。”脾土通调则肝木自顺达,肝经络阴器,肝气疏达则小便通畅无碍。脾虚明显可合用六君子汤,加党参、茯苓、生甘草等,助其补益之力;湿重可加川萆薢、石菖蒲、泽泻、生薏仁等,增其化湿开窍之功;舌苔黄腻,湿热明显者可酌用苦参、贝母、车前子、海金沙、土茯苓等,清热利湿,排浊通畅而加速该病炎性病灶的消除;纵欲过度者多以大剂熟地、当归、山萸肉、熟附子等补肾填精,并嘱节制房事;寒湿较重或前列腺肥大者,及阴茎疼痛的患者,可酌加熟附子、仙灵脾、桂枝、生姜等温阳之品,仿真武汤之意化阴实之邪。
王琦教授常活用《金匮要略》之当归贝母苦参丸治疗本病,治疗慢性前列腺炎尿路刺激症状,化浊祛湿疗效甚佳[2],在临床可以参用。肝藏血,体阴而用阳,血为气之母,故补虚还应加用当归等补血药,补肝养血活血,使血足气充,增强补益效果。彭子益曰:当归补木气以升陷,贝母清肺热以降逆,金降则木升,木升则尿利也;苦参泄湿利水[3]。湿邪偏重,用贝母是实则泻其子之意。故使湿邪祛而正气安,气化正常,小便通畅。同时,本病久病入络,瘀血阻滞,肝气不舒,当归可补血活血,扶正而祛邪,助益颇多。吕氏在总结名老中医黄树纲教授治疗本病经验时指出:祛湿与理气相结合、活血祛瘀贯穿始终、重养阴而远温燥三条用药辨治原则,认为湿邪浊热不能清则精室不得以安,脾虚则气血生化无源,水湿内停,精浊内瘀,蕴久而化湿毒邪,此时之湿热因于精瘀,深在胶结,治之不易。清湿热之时,往往辅以理气通络之法,在活血法瘀的同时,亦往往兼以清热化湿之品[4]。才能有好的疗效。冯世纶教授擅用经方,对本病也注重化饮利湿的治疗原则,并取得满意疗效[5]。
值得说明的是,本病以虚为主,即使湿热症状比较明显者,也不可一味清热利湿只顾其标,而应在调理脾胃的基础上清补兼顾,治病求本,才能取得持久的疗效。另外,在男科疾病中,无论是功能性的或者是器质性的,都常见到一个明显的心理因素,即性焦虑,心为君主之官,主不明则十二官危,故应在药物治疗的同时重视心理上的疏导[6],增加患者治疗的信心,否则长期肝气不舒,郁而犯脾,脾虚生湿,可造成恶性循环,增加本病治疗的难度。