陈步星：这3个病例让你知道『急性心肌梗死和急性缺血性脑卒中』介入治疗的不同在哪里

3例病例回顾

1、病例回顾1

患者，男性，69岁，因持续出现胸痛伴大汗、胸闷。恶心、呕吐1小时急诊。

急诊心电图提示V1-6及V7-9ST段抬高，急诊介入造影及介入治疗。

高血压10余年，最高160/100mmHg，糖尿病5年，吸烟50年10支/日。

8年前因急性前壁心肌梗死在外地急诊介入治疗，LAD植入支架。

急诊冠脉造影

急诊介入治疗

Sprinter2.5×15mm预扩张球囊，Partner4.0×18mm支架

支架后造影，NC Sprinter4.0×9mm后扩张

结果

2、病例回顾2

患者，男，69岁。因突发胸痛伴大汗、恶心、后背放射痛1小时急诊入院。

8年前因急性前壁心肌梗死，溶栓治疗后择期对LAD植入支架治疗。

心电图提示I、avL，v1-5 ST 段抬高，急诊室颤2次。

急诊冠脉造影

急诊介入治疗

支架植入

介入治疗

结果

3、脑血管闭塞急诊介入治疗病例

患者，男，58岁，主因“突发言语不清、左侧肢体无力5小时”

NIHSS：13分

起病到穿刺时间：7小时

穿刺至再通时间20分钟

既往：房颤7年，未服用特殊药物。高血压7年，血压最高180/120mmHg。

术后 Dyn CT

缩短DNT，死亡率随之降低

Target：Stroke是一项由美国AHA/ASA发起的卒中质量改进项目，通过实施一系列快速有效的干预措施，提高卒中患者溶栓率，达到至少50%患者能在入院后60分钟内接受溶栓治疗的目标。

急性心肌梗死和急性缺血性

脑卒中溶栓比较

1、急性心肌梗死和急性缺血性脑卒中再灌注治疗的共同目标

急性心肌梗死

恢复梗死区血流灌注

挽救濒死心肌，缩小心肌梗死面积

改善心功能，改善预后

急性缺血性脑卒中

恢复梗死区血流灌注

减轻神经元损伤，挽救缺血半暗带

降低致残率，改善预后

2、急性心肌梗死和急性缺血性脑卒中的再灌注治疗的常用方法

急性心肌梗死

静脉溶栓治疗

急诊PCI治疗

急性缺血性脑卒中

静脉溶栓治疗

机械取栓介入治疗

3、急性心肌梗死和急性缺血性脑卒中溶栓治疗的局限性

急性心肌梗死

梗死相关血管开通率为50-80%

溶栓治疗后15-30%缺血复发

动力学血管阻塞如斑块破裂,壁内出血,撕裂和痉挛,占30%,故此部分用溶栓治疗是无效的

溶栓后0.3-1%颅内出血

急性缺血性脑卒中

治疗时间窗短﹤4.5h，只有4.5％～6.3％的患者能够接受溶栓治疗

血管开通时间长约1～2h

脑出血并发症，NINDS 6％；不遵守指南的可高达38％

大血管血栓对静脉溶栓反应差有效反应低于8％。

4、溶栓与脑出血

患者，男，63岁。因持续胸痛7小时入院。心电图诊断急性下壁、正后壁心肌梗死。入院后行溶栓治疗，予尿激酶150万u半小时内静脉输入，2小时30分后患者诉头痛，呕吐，呕吐物为胃内容物，查体：颈项强直，双眼右侧凝视，左侧肌力0-1级。CT结果示：右侧额、颞、顶、枕、脑岛血肿形成；SAH；右侧海马沟回疝，大脑廉下疝；左侧侧脑室扩大。

二者介入治疗方法差异

1、急性心肌梗死急诊介入方法

急诊PTCA

急诊植入BMS

急诊植入DES

急诊药物洗脱球囊成形术（DEB）

急诊冠状动脉内取栓术

2、缺血性卒中急性期血管内治疗方法

3、追溯急性卒中血管内治疗的研究历程

4、Solitaire支架取栓原理

5、支架取栓技术的发展功不可没

6、两者急诊介入治疗时间窗的差异

急性心肌梗死

ST段抬高（相邻2导联）或伴新发左束支传导阻滞者

症状发作12小时内（尤其指严重充血性心衰或肺水肿者），最好6小时内

症状发生12~24小时，有充血性心衰，血液动力学及心电活动不稳定，有持续缺血证据

就诊到球囊扩张时间小于90分钟

不适合静脉溶栓者（PCI心源性休克死亡率降至50%，而溶栓后死亡率为80~90%）

急性缺血性脑卒中

《美国AHA/ASA指南》

和静脉rtPA治疗一样，缩短从症状出现到血管内治疗再灌注的时间和改善临床预后高度相关。为了确保获益，应尽可能在发病6h内达到再灌注TICI 2b/3级。（I，B-R）

《中国指南》机械取栓

有机械取栓指征时应尽快实施。（I，A）

机械取栓时，建议就诊到股动脉穿刺的时间在60-90min，就诊到血管再通的时间在90-120min。（Iia，B）

7、两者急诊介入治疗方法不一样

急性心肌梗死

急诊PCI以植入支架为主。

血栓抽吸并不改善预后。

急性缺血性脑卒中

以机械取栓为主，机械取栓时，建议就诊到股动脉穿刺的时间在60-90min，就诊到血管再通的时间在90~120min。

不推荐植入支架。

8、ACC公布TOTAL试验结果

共纳入10,732例拟接受PCI的STEMI患者，随机分为手动血栓抽吸联合PCI组和单纯PCI组。单纯PCI组约7％的患者在PCI失败后需要进行人工血栓抽吸。

研究结果：与单纯PCI组相比，手动血栓抽吸联合PCI未能减少180天内心血管死亡、再发性心肌梗死、心源性休克或心力衰竭的风险（6.9％与7％，P=0.86），反而增加30天内栓塞性卒中风险（0.7％与0.3％）。

二者介入前抗血小板治疗

急性心肌梗死和急性缺血性脑卒中，两者介入前抗血小板治疗有差异。

1、国内常用的抗血小板药物

阿司匹林

氯吡格雷

替格瑞洛

静脉注射替罗非班

潘生丁

西洛他唑

2、急诊介入治疗前抗血小板治疗（1）

NSTE-ACS

阿司匹林100-300mg,长期100mg/d维持。基础上加1种P2Y12受体拮抗剂，并维持至少12个月，除非存在禁忌证（如出血风险较高）（Ⅰ，A）

所有无禁忌证、缺血中-高危风险（如肌钙蛋白升高、包括已服用氯吡格雷）的NSTE-ACS患者，建议首选替格瑞洛（Ⅰ，B）

需早期行PCI治疗的NSTE-ACS患者首选替格瑞洛，次选氯吡格雷（Ⅱa，B）

无禁忌症的STEMI患者推荐替格瑞洛（Ⅰ，B）

氯吡格雷用于无替格瑞洛或存在替格瑞洛禁忌者（Ⅰ，B）

卒中急诊介入治疗

急诊支架置人术，术前应予服用负荷剂量抗血小板药物（阿司匹林300mg及氯吡格雷300mg）；术后每天联合服用阿司匹林100mg及氯吡格雷75mg，至少1个月；之后，长期服用阿司匹林。

3、急诊介入治疗前抗血小板治疗（二）

STEMI

阿司匹林100-300mg,长期100mg/d维持。基础上加1种P2Y12受体拮抗剂，并维持至少12个月）（Ⅰ，A）。除非存在禁忌证（如出血风险较高），替格瑞洛负荷剂量180mg，维持90mg bid（Ⅰ，B）

需早期行PCI治疗的NSTE-ACS患者首选替格瑞洛，次选氯吡格雷（Ⅱa，B）

首次就诊给予P2Y12受体拮抗剂（Ⅰ，B）

氯吡格雷600mg负荷剂量，75mg/d，用于无替格瑞洛或存在替格瑞洛禁忌者（Ⅰ，B）

卒中急诊介入治疗

急诊支架置人术，术前应予服用负荷剂量抗血小板药物(阿司匹林300mg及氯吡格雷300mg)；术后每天联合服用阿司匹林100mg及氯吡格雷75mg，至少1个月；之后，长期服用阿司匹林。

对于静脉溶栓后联合急诊支架治疗，术后的抗栓药物使用？

结论：对于缺血性卒中或TIA患者，替格瑞洛在90天时急性缺血性卒中、心肌梗死或死亡不优于阿司匹林。

总结

AMI与急性缺血性卒中的治疗目标一致：尽快缩短DTB(DNT),挽救心肌（脑）细胞。

时间就是心肌，心肌就是生命（AMI）

AMI急诊介入治疗疗效确切，治疗时间窗相对较长，多数患者可以从PCI中获益，急性缺血性卒中介入治疗时间窗相对较窄，能从介入中获益的患者比例相对较低。

AMI急诊介入治疗以植入支架为主，血栓抽吸的地位逐渐下降。急性缺血性卒中的介入治疗以血栓抽吸为主。

AMI介入前双联抗血小板药物负荷方案，阿司匹林加氯吡格雷或阿司匹林加特格瑞洛，优先使用阿司匹林加替格瑞洛。而急性缺血性卒中推荐方案是阿司匹林加氯吡格雷，不推荐使用替格瑞洛。

作者 | 陈步星

编辑 | 方露

陈步星

主任医师、教授，北京天坛医院心血管内科主任。

国内著名心血管病介入专家，擅长心肌梗死急诊介入治疗、冠心病支架植入术。

中华医学会心血管分会预防学组成员、中国医师协会心血管内科分会委员、中国老年学学会心脑血管病专业委员会常务委员、中国抗衰老促进会慢病防控工作委员会专家委员会副主任委员、北京卫生局健康科普专家、北京健康管理协会学术指导专家委员会委员、北京市心血管介入质量控制与改进中心专家委员会委员等，多家杂志编委或通讯编委。

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