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一、城镇职工基本医疗保险
一个年度内，城镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额为25万元（其中基本医疗统筹基金最高支付限额：每年5万元，大病救助基金支付限额为20万元）。
1、住院医疗待遇
参保人员因病在定点医疗机构住院治疗发生的医疗费用，并符合医保支付范围的，由医疗保险统筹基金支付，实行起付标准、个人分段自付部分医疗费和最高支付限额的管理办法。
①市内住院治疗的首次起付标准：三级医疗机构为800元，二级医疗机构为400元，一级医疗机构200元。退休人员按以上标准的70%。多次住院的起付标准依次递减100元，三级医疗机构最低不低于300元，二级医疗机构最低不低于200元，一级医疗机构最低不低于200元。
②市外转诊转院起付标准每次为800元（退休人员按70%执行）。
③分段报销比例：
医疗费用段
定点医疗机构级别
一级
二级
三级
起付标准以上至1万元
92%
88%
84%
1万至3万元
94%
90%
86%
3万元以上
96%
92%
88%
退休人员个人自付比例按上表规定的70%执行。
④市外转诊转院者，统筹基金及大病医疗救助基金支付的部分，个人自付比例增加5%。
⑤异地就医（驻外人员）：在异地发生符合规定的住院费用，按本地住院标准报销。
支付限额超过限额5万元以上自动进入大病医疗基金支付。统筹基金最高支付限额以上至10万元(含10万元)以下的符合规定的医疗费用，在职职工、退休人员分别按88%、90%的比例支付；10万元以上的符合规定的医疗费用，在职职工、退休人员分别按90%、92%的比例支付。
2、门诊医疗待遇
（1）门诊医疗待遇。参保人员在定点医疗机构门诊就医购药发生的门诊医疗费用以及在定点零售药店购药（凭医生处方）发生的购药费用，由参保人员医疗保险个人账户支付。
（2）门诊特定项目待遇。符合住院条件，可在门诊治疗且费用较高的疾病和项目为门诊特定项目。经申请、鉴定审批后医疗待遇按住院待遇执行，由医保统筹基金支付，并设置最高支付限额。①范围：尿毒症患者透析；器官移植患者的抗排异治疗；恶性肿瘤患者的放、化疗、介入治疗；恶性肿瘤患者的非放、化疗、介入治疗；重症精神病（包括精神分裂症、重症抑郁症、伴有精神病症状的躁狂症、双相情感障碍症）及相关辅助检查和对症治疗、血友病。②医疗补助待遇：起付标准之上，发生的符合门诊特定项目用药、诊疗项目范围内的医疗费用，按照住院治疗医疗保险待遇予以补助。其中，恶性肿瘤非放疗化疗及重症精神病一个统筹年度内补助4000元、血友病补助10000元。
（3）门诊单病种待遇。一种单一的，不会产生并发症的疾病医疗费用实行按病种定额付费的为单病种。
尿毒症患者透析：经申请、鉴定审批后医疗待遇结算标准为每人每月6670元，由医保基金全额支付，个人不支付。
（4）门诊慢性病待遇。门诊慢性病病种确定原则：诊断标准与处置指征比较明确；已经确诊；病情相对稳定，适合坚持在门诊治疗；病程和治疗周期较长，需连续治疗或长期服药；向老年人易患病种倾斜。经申请、鉴定审批后可享受门诊慢性病待遇。一是门诊慢性病范围：门诊慢性病种分为一、二、三类：①一类门诊慢性病：慢性活动性肝炎；慢性肾功能不全（非透析治疗）；再生障碍性贫血；系统性红斑狼疮。②二类门诊慢性病：结核病（活动期）；慢性肺源性心脏病；消化性溃疡；溃疡性结肠炎；类风湿关节炎；帕金森病；抑郁症（中度）、躁狂症（中度）、强迫症、偏执性精神病、精神发育迟缓伴发精神障碍。③三类门诊慢性病：糖尿病；冠心病（心绞痛）；高血压病（II期）；脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血恢复期及后遗症期；前列腺增生；强直性脊柱炎。二是门诊慢性病待遇：各类门诊慢性病种起付标准在职400元、退休280元，最高补助限额为：一个统筹年度内，一类门诊慢性病补助2500元、二类门诊慢性病补助2000元、三类门诊慢性病补助1500元。
二、城乡居民医疗保险
同一统筹年度内所有医疗费用统筹基金最高支付限额为20万元。参加城乡居民医疗保险的参保人发生的合规医疗费用，经医疗保险补偿后大病保险再予以支付，大病保险赔付不设最高支付限额。1、门诊待遇（1）普通门诊待遇①统筹支付范围：门诊统筹基金主要支付在基层医疗机构发生的医保甲类药品（含基本药物）、一般诊疗费和其他符合规定的诊疗费用，以及医疗保险支付范围内的中药饮片费用（单味使用不予支付的中药饮片和颗粒剂除外）。②起付标准与补助比例：实行基本药物零差率销售的基层医疗机构不设起付标准，其他基层定点医疗机构每次起付标准30元，统筹基金补助比例为50%。镇卫生院、社区卫生服务中心一般诊疗费支付比例为60%，村卫生室、社区卫生服务站一般诊疗费支付比例为80%。③最高统筹支付限额：一个统筹年度门诊最高补助限额为每人500元。纳入家庭医生签约服务管理的参保人员一个统筹年度门诊最高补助限额提高至800元。医疗救助对象一个统筹年度内门诊最高补助限额提高至800元。（2）门诊特定项目门特病种起付标准结算方式（支付比例）一个统筹年度最高支付限额尿毒症透析3949元按住院标准结算13万元器官移植抗排异3949元按住院标准结算13万元恶性肿瘤放化疗2000元70%8000元血友病2000元70%1万元白血病2000元70%8000元难治性肾病综合征2000元70%8000元系统性红斑狼疮2000元70%8000元重型β-地中海贫血2000元70%8000元恶性淋巴瘤2000元70%8000元再生障碍性贫血2000元70%8000元慢性活动性肝炎2000元70%2500元肝硬化失代偿2000元70%2500元慢性肾功能不全（非透析性治疗）2000元70%2500元肝豆状核变性2000元70%2500元重症精神病2000元70%6000元巩固期精神病2000元70%5000元（3）门诊单病种待遇①尿毒症透析：结算标准为每人每月6670元，由医保基金全额支付，个人不支付。②重症精神病：结算标准为每人每月300元，由医保基金全额支付，个人不支付。③巩固期精神病：结算标准为每人每月280元，由医保基金全额支付，个人不支付。2、住院待遇参保人员因病在定点医疗机构住院治疗发生的医疗费用，并符合医保支付范围的，由医疗保险统筹基金支付，实行起付标准、个人分段自付部分医疗费和最高支付限额的管理办法。①起付标准：同一统筹年度住院治疗的起付标准：三级医疗机构1100元，二级医疗机构700元，一级医疗机构、社区卫生服务机构400元。享受最低生活保障人员、持有《徐州市特困职工证》的家庭成员和丧失劳动能力的残疾人员按以上标准的50%执行。一个统筹年度内多次在一、二、三级医疗机构住院治疗的，起付标准依次递减100元，但三级医疗机构最低不低于700元，二级医疗机构最低不低于300元，一级医疗机构最低不低于100元。市外转诊转院起付标准每次为1300元，统筹基金个人自付比例增加5%。②报销比例：医疗费用段各级定点医疗机构支付比例（%）（以上含本数，以下不含本数）一级二级三级起付标准以上至10000元以下88756010000元以上至50000元以下93806550000元以上9585703、大病保险支付大病保险起付标准为保险年度内城乡居民基本医疗保险政策范围内个人自付16000元。赔付比例：参加城乡居民医疗保险的参保人发生的合规医疗费用，经医疗保险补偿后，个人自付超过起付标准16000元以上再实行分段按比例赔付，个人负担的合规医疗费用在16000元-50000元之间的部分按50%比例赔付，50000元-100000元的部分按60%比例赔付，100000元以上部分按70%赔付，大病保险赔付不设最高支付限额。
三、特药待遇
在治疗重大（罕见）疾病中，对临床必须、疗效确切、价格昂贵的药品，如抗肿瘤分子靶向药、孤儿药等，纳入基本医疗保险特药谈判范围。特药的保障对象为我市城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保人员中，符合特药医保支付范围的患者。城镇职工基本医疗保险参保人员特药个人自付比例为45%。城乡居民基本医疗特药个人自付比例为50%，个人自付部分纳入城乡居民大病保险的报销范围。参保人员在特药定点药店实行刷卡联网结算。异地就医人员在定点医药机构自费购买特药，符合特药报销政策的，经办机构按照特药待遇予以手工零星报销。
四、异地就医待遇
1、异地就医人员原则上均要实行刷卡联网直接结算。在就医地不具备联网刷卡条件时，在备案城市的定点医疗机构发生的医疗费用可以手工零星报销。跨省异地就医医疗费用刷卡直接结算的，执行就医地基本医疗保险药品目录、医疗服务设施和诊疗项目范围；全部使用现金结算的，执行参保地的目录，到参保地经办机构申请手工零星报销。2、符合医保政策规定的医疗费用，驻外人员按参保地医保待遇同一标准结算支付。市外异地转诊转院和异地就医再转院起付线不参与市内起付累计，其中：城乡居民参保人员转诊转院起付标准每次1300元，城镇职工市外转诊转院起付标准每次800元（退休人员按70%执行）；市外转诊转院的医保基金支付比例较参保地三级医院标准降低5%。3、非正常转诊转院。参保人员未备案的，在市外定点医疗机构发生的住院医疗费用，不限医疗机构级别，按转诊转院基本医疗保险应报销额的50%给予报销。4、异地就医直接结算的，属于个人应负担的部分，首先由医保个人账户支付，不足部分由现金支付。
来源：新沂市医疗保障局
