参保
人员
情况
姓名
性别
年龄
申请
类别
1、登记□ 2、变更□3、终止□
证件类别
1、身份证号□ 2、护照□
3、港澳通行证□ 4、其他□
证件号码
人员类别
1、城镇职工□ 2、城乡居民□ 3、离休□
所在单位或社会化管理机构
名 称
地 址
市县（区） 街道（社区）
联系电话
邮政编码
异地居住情况
地 址
市县（区） 街道（社区）
联系电话
邮政编码
异地就医原因
异地退休安置□：随子女长期居住□：驻外工作□
起止日期
年 月 日
办理门诊大病待遇资格情况 是□ 否□
门诊大病病种
定点
医疗
机构
选择
名 称
级别
联系电话
门诊大病定点医院
□
□
□
□
本人（委托人）签名
填表日期
经办机构
经办人
注：1、本表一式两份，参保地医疗保险经办机构、参保人员各保存一份。
2、若异地就医地点有变更，参保人员需报参保地医疗保险经办机构进行变更。
3、选择的医疗机构必须是就医地确定的协议医疗机构，所选医疗机构数量按参保地政策执行。
4、参保地经办机构应在3个工作日内办结，并将异地就医人员信息录入信息管理系统。
