与开腹和常规腹腔镜手术相比，经自然腔道取标本手术最直观的优势就体现在避免了腹壁的取标本切口。诚然，切口是引起患者术后疼痛的最主要因素，剧烈的切口疼痛又是影响患者术后恢复的一个重要原因。
其实，经自然腔道取标本手术不仅是腹壁切口的客观改变，也体现了不同时代人们对微创的极致追求！今天，我们一起来交流一下腹腔镜下直肠癌根治术+经自然腔道取标本手术的技术要点，希望抛砖引玉，引发外科同道的思考！
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（文章观点代表作者本人，仅供参考）
术前诊断：直肠中段中分化腺癌cT2N0M0
手术名称：腹腔镜下直肠癌根治术+经自然腔道取标本手术（NOSES）
麻醉方法：静-吸复合全麻
手术体位：改良截石位
手术医生：孙锋、赵永昌、吴潇烁
术者站位：如下图（1）、（2）
图（1）：术者站位（示意图）↑↑↑
图（2）：实际的术者站位↑↑↑
主要手术步骤：
一、建立操作平台：
全麻成功后采用截石位，术野常规消毒后铺巾。
（一）于脐上皮肤皱褶处做环脐切口，长约1.2cm，逐层进腹。从该切口置入12mmTrocar，建立气腹并维持气压于15mmHg。通过此Trocar置入30°腹腔镜镜头。
（二）在腹腔镜监视器观察下，避开腹壁下动脉，在右侧腹直肌外侧缘与脐水平线连线置入5mmTrocar，作为主刀的副操作孔。
（三）在右侧麦氏点处置入12mmTrocar作为主刀的主操作孔。
（四）在左侧腹直肌外侧缘与脐水平线连线交点置入12mmTrocar，作为助手的主操作孔。
（五）在左侧反麦氏点处置入5mmTrocar作为助手的副操作孔。
★注意事项：
1、不论是在肚脐上方还是肚脐下方进行观察孔的穿刺，都建议穿刺器的尖端向肚脐方向戳入，这是由于脐板由多层筋膜汇合而成的一层解剖结构所决定的：向脐板方向穿刺，避免了因穿过众多筋膜结构所造成的穿刺困难，不仅安全，而且快捷；
2、针对过瘦的患者，在进行观察孔穿刺时，锋哥建议采用开放式进入方法，国内曾有多个值得警醒的案例：在为过瘦患者进行观察孔穿刺器刺入时，穿刺器误伤了腹主动脉或者下腔静脉（，曾有一例患者因此死亡）。
二、探查：
（一）腹腔及盆腔无腹水；
（二）腹膜、大网膜未见肿瘤种植和转移结节；
（三）由远及近的探查：肝脏、胆囊、胃、十二指肠、空肠、回肠、盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠未见异常，直肠中段前壁可见一大小约3cm*3cm的肿物，局部浆膜面凹陷，凹陷处周围浆膜表层充血，未见肿物侵犯周围脏器或组织，如下图（3）↓↓↓。
（四）术中提起横结肠，检查腹主动脉旁无肿大的淋巴结，肠系膜下动脉根部及腹侧壁无肿大的淋巴结；
术中诊断与术前诊断一致，决定行“腹腔镜下直肠癌根治术+经自然腔道取标本手术（NOSES）”。
图（3）：确定直肠肿瘤的部位↑↑↑
★注意事项：
1、在正式手术操作之前，探查步骤不是可有可无的，事实证明，术前影像学评估时未发现的小转移灶（如肝脏的转移灶，腹膜的种植灶），在腹腔探查时有可能被发现。如果术中发现了影像学未评估到的瘤灶，患者的术后分期将会发生重大变化，这势必将改变患者的治疗策略和预后评估；
2、探查时应该遵循“无瘤原则”下由远及近的探查顺序，以防止因探查带来的医源性肿瘤播散。
三、手术步骤：
（一）乙状结肠内侧的游离：
（1）切开乙状结肠系膜中线侧：助手肠钳抓紧直肠向腹侧提拉，张紧乙状结肠系膜，以骶岬为入刀点，以“黄白交界线”为指引，从尾侧向头侧切开乙状结肠系膜，可见一疏松的间隙，即进入了左结肠系膜和GEROTA筋膜之间的融合筋膜间隙（Toldts间隙），如下图（4）、（5）↓↓↓。
图（4）：骶骨岬入刀↑↑↑
图（5）：准确进入左侧Toldts间隙↑↑↑
★注意事项：
1、以骶骨岬作为入刀起始点的原因：骶骨岬位置恒定、无解剖变异、便于寻找和暴露、较好地避开了重要的管道结构（比如：髂动脉、输尿管）和神经（比如：腹下神经）。
2、准确定位Toldts间隙的前提是助手的两个器械的合理张力的存在，为此，助手的左手肠钳应固定住直乙交接部的肠管，助手的右手抓钳应固定住肠系膜下动脉主干的系膜，并保持两钳之间的合理距离及张力！
（2）扩展Toldts间隙：助手左手肠钳继续向腹侧牵拉直肠上段，右手抓钳把持肠系膜下动脉蒂、向头侧并腹侧保持张力，主刀仔细扩展Toldts间隙：在此间隙内，向左侧扩展外科平面，达到乙状结肠系膜消失的Toldts线。
注意保持了左半结肠系膜及GEROTA筋膜的完整性，并在主髂血管前保留一层透明的GEROTA筋膜，透过此筋膜可见乙状结肠系膜根部后外侧的左输尿管和生殖血管（未造成对腹主动脉神经丛、左输尿管及左生殖血管的损伤），分离范围从中央向左达生殖血管外侧左结肠旁沟，如下图（6）↓↓↓。
图（6）：扩展左侧Toldts间隙↑↑↑
★注意事项：在确保间隙内合理张力的情况下，始终沿着GEROTA筋膜与Toldts筋膜之间进行游离，以“路标血管”和略带光泽的GEROTA筋膜作为解剖标的物，沿着无血的“圣神平面”进行游离。注意：在此间隙内游离时，往往容易“走深”，术者须明确：不论患者身材胖与瘦，覆盖在腹主动脉、左右髂血管表面的GEROTA筋膜是不会缺如的，这一点非常重要。
（3）清扫肠系膜下动脉根部：在两侧髂动脉夹角处，可见GEROTA筋膜覆盖的灰白色上腹下神经丛，沿其表面自尾侧向头侧分离达肠系膜下动脉根部，在其包绕该动脉远心端骨骼化、并分离肠系膜下动脉根部（距腹主动脉发出点2cm处），清扫周围脂肪组织和淋巴结（注意保留了主动脉前筋膜的完整性）。如下图（7）、（8）、（9）、（10）↓↓↓。
图（7）：测量自肠系膜下动脉发出2cm的拟离断处↑↑↑
图（8）：裸化肠系膜下动脉↑↑↑
图（9）：Hemo-lock结扎肠系膜下动脉↑↑↑
图（10）：已经离断的肠系膜下动脉↑↑↑
★注意事项：游离并切断肠系膜下动脉是根治性直肠切除术非常重要的一个环节。准确暴露肠系膜下动脉的根部、是能否确保手术根治性的重要前提！为了确保准确暴露肠系膜下动脉的根部，需要注意的事项有四：
1、可以采用“头尾联合入路（肠系膜下动脉根部的头侧和尾侧）”准确寻找肠系膜下动脉从腹主动脉发出点的位置；
2、在裸化肠系膜下动脉之前，务必将肠系膜下动脉与腹主动脉间的Toldts间隙游离完全，即“先找平面，后裸血管”的原则执行要到位；
3、为保证良好的Toldts间隙内的张力，助手的右手抓夹位置最好在距离肠系膜下动脉根部发出部位4至5cm处，如果离根部太近，容易影响主刀的操作，如果距离根部太远，助手抓钳张力可能无法起到应有的作用。
4、此外，助手抓钳向腹侧并左侧牵拉的张力既不能太大、也不能太小。
（4）离断肠系膜下静脉：在离断肠系膜下动脉之后，继续向头侧及外侧分离左侧Toldts间隙，在平行于肠系膜下动脉断端处，向左侧水平游离并显露肠系膜下静脉、予以切断，如下图（11）、（12）↓↓↓。
图（11）：游离、裸化肠系膜下静脉↑↑↑
图（12）：准备离断肠系膜下静脉↑↑↑
★注意事项：
1、包绕肠系膜下静脉周围的血管鞘因人而异，有的人较薄，有的人较厚。再加之BMI（体重指数）不同，乙状结肠系膜内的脂肪含量也不尽相同。所以，在由肠系膜下动脉离断处向肠系膜下静脉前行游离时，需要遵循“小步慢跑”的原则：仔细辨认，小口夹取，以防止误伤肠系膜下静脉，引起不必要的出血。
2、肠系膜下静脉背侧的Toldts间隙（在整个左侧Toldts间隙内）是相对比较疏松的，如果在此前游离Toldts间隙时，层面不够准确（过深过浅），可以凭借肠系膜下静脉背侧的这个疏松间隙“寻找”回正确的Toldts间隙。所以，锋哥给这个间隙起了一个代名词：“修正间隙”，意即：由于疏松，可以帮助确定融合筋膜间隙、并具有修正作用的间隙名称。
3、如果因为系膜内脂肪含量较多等原因，使隐藏于系膜脂肪内的肠系膜下静脉不容易暴露，此时可以嘱扶镜手将光纤打到6点位，在Toldts间隙内，由下向上观察肠系膜下静脉。
（二）乙状结肠外侧的游离：
向右牵引乙状结肠系膜，沿黄白交界线（Toldts线）向头侧切开左结肠旁沟腹膜返折。将乙状结肠向右侧翻转，在其系膜和GEROTA筋膜之间的Toldts间隙向右侧游离，注意保护了GEROTA筋膜后面的左侧输尿管和左侧生殖血管未受损伤。
游离后使乙状结肠外侧与中线侧平面完全贯通，并向上方延伸至乙状结肠下段水平，注意保护了GEROTA筋膜、乙状结肠系膜和降结肠系膜的完整性，如下图（13）↓↓↓。
图（13）：分离乙状结肠外侧的自然粘连带↑↑↑
图（14）：乙状结肠间隐窝处的游离↑↑↑
★注意事项：
1、在游离乙状结肠外侧之前，一定要将左侧Toldts间隙完全游离，游离完毕的标准是暴露三大“解剖标志”：第一个标志是位于患者背侧、隐藏于GEROTA筋膜背侧的左侧生殖血管；第二个标志是位于患者腹侧的乙状结肠管壁（手术中乙状结肠管壁呈现白色，区别于呈黄色的乙状结肠系膜）；第三个标志是位于患者Toldts间隙左侧端的“侧腹壁脂肪”，此处的脂肪往往呈现疏松的黄色（有时颜色较深），与结肠系膜内的脂肪和GEROTA筋膜内的脂肪略有不同，手术中需要注意鉴别。
2、始终贯彻张力第一、平面第二的手术腹腔镜原则。在游离左侧髂血管区域、当乙状结肠间隐窝时，最好选择在Toldts间隙内直视下操作，当此处的Toldts间隙被完全游离后，再在Toldts间隙内铺设腔镜纱，以保护此处GEROTA筋膜背后的髂血管、输尿管和生殖血管，如上图（14）。此后，再从外侧入手进行分离，就相对比较安全了。
（三）直肠周围的游离：
从骶岬水平开始，在直肠上段系膜后方的疏松结缔组织间隙，向后侧、外侧、前侧锐性扩展外科平面至直肠后间隙，直至肛提肌上间隙。
（1）向后侧（直肠后间隙/肛提肌上间隙的游离）：从骶岬水平开始，紧贴直肠系膜，在直肠系膜与骶前筋膜之间的直肠后间隙内、向尾侧扩展外科平面，切断直肠骶骨筋膜，进入肛提肌上间隙、最终到达肛提肌平面，并切断肛尾韧带，如下图（15）、（16）↓↓↓。
图（15）：直肠后间隙的游离↑↑↑
图（16）：游离至肛提肌层面，并离断肛尾韧带（正在离断肛尾韧带）↑↑↑
★注意事项：
1、在游离直肠时，应始终坚持外科手术“先易后难”的原则——体现在直肠周围间隙的游离，就是按照“后方指引，两侧包抄，前方会师”的游离顺序。这一顺序的确定，其原因是：相对而言，直肠后间隙是疏松的，所以操作较为容易。游离完直肠后间隙以后，再游离两侧直肠侧方间隙和前方的邓氏筋膜间隙，将使复杂的操作变得容易一些；
2、直肠骶骨筋膜是分隔直肠后间隙和肛提肌上间隙的重要解剖标志，在寻找、确认、离断直肠骶骨筋膜时，应小心观察、确认位于直肠骶骨筋膜背侧的骶前静脉丛，防止因误伤引起的骶前静脉丛大出血；
3、准确进入直肠后间隙/肛提肌上间隙，避免损伤腹下神经前筋膜的方法有很多种——以直肠固有筋膜这层光滑的筋膜结构、作为贯穿始终的参照物进行游离——是明智的选择之一。这是因为：直肠固有筋膜具有无解剖变异、局部特征性强等的特点。
