作者：沈啊彬 四川大学华西医院
编啊辑：张啊威 株洲市中心医院
视频导读
外科手术加速康复（ERAS）的理念最早由丹麦普外科医生Henrik Kehlet教授提出，并由我国黎介寿教授引入国内并进行推广。Henrik Kehlet教授指出，加速康复的核心是减少出血和减轻疼痛。
目前的加速康复并非单一的新技术，而是对现有技术的优化整合，包括了患者教育、麻醉技术、手术技术、疼痛管理、血液管理、预防感染、VTE预防、止血带管理、管道管理、营养管理、睡眠管理、预防恶心呕吐、出院后管理及多科室协同等多个方面。本视频着重讲解了加速康复中的止血带管理、管道管理和营养管理这三个方面。
视频重点
止血带管理
一.止血带的并发症
1.使用止血带会产生缺血再灌注损伤，从而导致包括血管损伤、横纹肌溶解、大腿疼痛、大腿感觉异常等并发症。
图1：止血带的并发症
2.随着科技的进步，止血带技术已有了长足的进步。临床上已经开始使用智能止血带，但挪威学者通过回顾性研究发现，止血带的并发症并没有随着技术的进步而有所减少，目前止血带的并发症发生率与上世纪七十年代相比并没有明显改善。
图2：使用止血带的回顾性分析
3. 有随机对照研究发现，不使用止血带术后6月内活动度更佳、术后疼痛更轻。而有学者通过对13个随机对照研究进行Meta分析发现，虽然不使用止血带会平均增加术中出血量198ml，但并不会增加围手术期总失血量，而且能够增加关节早期的活动度约10°，且降低围手术期血栓栓塞症的发生风险。
图3：是否使用止血带的RCT研究
图4：是否使用止血带的Meta分析
华西医院通过研究发现，围手术期序贯使用氨甲环酸不仅可以减少围手术期失血，同时可以减轻患者手术创伤、疼痛和肢体肿胀。在序贯使用氨甲环酸的情况下，行全膝关节置换术可以不使用止血带，且不会增加静脉血栓栓塞症的发生风险。
图5：华西医院关于使用止血带与否的研究
图6：华西医院关于使用止血带与否的研究结论
4. 结论是止血带的使用是非必要的。使用止血带会给医生带来便利，比如术中出血少、术野清晰和操作便利等，但不使用止血带会给病人带来诸多益处，比如减轻肢体肿胀、减少血栓风险等，尤其会减轻患者术后大腿痛，给患者带来更好的手术体验。
图7：是否上止血带的利弊
二.非止血带下减少TKA术中出血的关键
非止血带下减少全膝关节置换术中出血的关键包括两个方面，一个是减少组织出血，具体措施有控制性降压、屈膝位手术并要熟悉解剖结构等，而另一个是减少骨面渗血，具体包括氨甲环酸纱布的使用、双氧水的使用及骨蜡的合理应用等。
图8：非止血带下减少TKA术中出血的关键
1.术中控制性降压
术中控制性降压的具体措施是在全麻时，在保证重要脏器氧供的情况下，采用降压药物和技术将平均动脉压降至60mmHg-70mmHg，减少术中出血量。而对于有高血压的老年病人来说，降压幅度不能超过基础血压的30%-40%，或者控制到收缩压比术前舒张压低0-10mmHg即可。
图9：术中控制性降压
图10：老年人术中控制性降压
2.熟悉解剖，并在屈膝位手术
术者应熟悉膝关节的解剖，特别是膝关节周围主要血管的分布和走形，术中逐层分段切开，充分止血。
图11：熟悉解剖并屈膝位手术
3.氨甲环酸纱布、双氧水及骨蜡的使用
术中用氨甲环酸纱布覆盖截骨面可以有效减少出血，而使用双氧水冲洗截骨面可以清除骨小梁间血凝块和脂肪颗粒，减少骨面渗血。还可以使用骨蜡将髓腔等可能渗血的部位封闭，减少术中术后出血。
图12：氨甲环酸纱布使用
图13：双氧水使用
图14：骨蜡的合理使用
围手术期管道管理
一.是否有必要放置引流管？
从文献检索的结果来看是否放置引流管尚有争论，从现有证据来看初次膝关节置换是否放置引流管各有优势。放置引流管的优势是可以缩短切口渗液时间和减少瘀斑发生率，而不放置引流管的优势是可以减少失血量和输血率。
图15：关于是否放置引流管的文献
图16：是否放置引流管各有利弊
二.是否有必要放置尿管？
关节置换手术放置导尿管的目的主要是预防术后尿潴留及监测术中出入水量等。但是放置导尿管也会有很多危害，比如造成尿路感染、尿道损伤、尿道刺激及影响术后早期锻炼等。因为随着手术技术的提高，手术时间相应缩短，故主流的结论是可以不放置导尿管。通过文献检索可以发现，不导尿可以显著减少术后尿路感染的发生率，且不会增加术后尿潴留的风险。因此除了有术后尿潴留高风险因素的病人之外，这些危险因素包括老年男性、ASA分级、前列腺增生、术中静脉输液量及手术时间等，大部分初次关节置换的患者不需要放置导尿管。
图17：安放导尿管的危害
图18：关节是否放置导尿管的文献
图19：尿潴留的危险因素
图20：大部分初次TJA不需放置导尿管
围手术期营养管理
围手术期的营养管理主要包括三个要点，一是要组建营养管理团队，二是要建立营养筛查方案，三是要进行手术24小时营养管理。ERAS推荐对于行关节置换的患者应尽量缩短禁饮禁食的时间，保护胃肠功能和保持患者舒适感。术后的营养管理可以通过MDT的方式，由医生、护士、营养师和麻醉师等多方合作完成。根据手术台次可以进行个体化的营养管理，包括术前术后都可以配置专门的营养制剂。
图21：围手术期营养管理要点
图22：组建多学科营养管理团队
图23：营养筛查
图24：手术24小时营养管理
总结
加速康复并非是单一的新技术，而是对现有技术的优化整合，在手术技术日益成熟的今天，如何减少手术应激反应，增加患者舒适度和满意度是医患双方关注的焦点。
