·论著·
不同复位方式下空心钉内固定治疗移位股骨颈骨折的疗效观察
蒋仕林 倪诚 杜亮 李国庆
(上海建工医院骨科，上海 200083)
【摘要】目的 探讨切开复位与闭合复位空心钉内固定治疗移位股骨颈骨折的疗效。方法 选择1月～5月我院收治的移位股骨颈骨折患者96例为研究对象，根据复位方式的不同分为切开复位组(45例)和闭合复位组(51例)，两组患者复位后均采用3枚空心钉内固定，比较两组手术一般情况、临床疗效及并发症发生情况。结果 与闭合复位组比较，切开复位组手术时间、术中出血量、骨折复位质量优良率、末次随访时髋关节功能Harris评分升高，股骨头坏死发生率降低(均PP>0.05)。结论 与闭合复位空心钉内固定比较，切开复位空心钉内固定治疗移位股骨颈骨折对患者机体创伤更大，但能获得更理想的骨折复位效果、降低股骨头坏死发生率，远期疗效更理想。
【关键词】股骨颈骨折； 切开复位； 闭合复位； 空心钉内固定； 临床疗效
股骨颈骨折多发生在中老年人群，约占全身骨折的3.58%[1]。根据骨折错位严重程度，临床上采用Garden分型通常将其分为Garden Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ型4种，其中Ⅲ型和Ⅳ型被称为移位股骨颈骨折。多枚空心钉内固定术具有较高的抗剪力、抗弯力和抗扭转力，且钉头体积较小对血运干扰小，临床应用广泛[2-3]。据相关报告及笔者多年的临床经验，复位方式对手术效果有较大的影响[4-5]。切开复位与闭合复位是治疗股骨颈骨折最常用的两种复位方式，对于无严重内科并发症者临床通常采用闭合复位内固定，但闭合复位内固定很难达到解剖复位，因而有学者推荐采用切开复位内固定[6-7]。本文探讨切开复位与闭合复位空心钉内固定治疗移位股骨颈骨折的疗效，以期为提高移位股骨颈骨折的临床治疗水平提供参考。
1 资料和方法
1.1 一般资料 选择1月～5月期间我院收治的移位股骨颈骨折患者96例，所有患者均满足以下标准：①经X线片、CT及MRI检查明确诊断为股骨颈骨折，Garden分型为Ⅲ型和Ⅳ型。②一般资料完整，患者知情同意接受空心钉内固定手术。③具有良好的随访条件，术后随访时间≥12个月。有精神疾病、认知功能障碍、意识不清者及术后随访时间P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 闭合复位空心钉内固定方法 该组患者采用腰硬联合麻醉，取平卧位，患肢略外展。在C型臂X线机透视下牵引复位，复位效果满意(根据Garden对位指数进行判断)后，在透视下于股骨大粗隆下方沿股骨距置入第1枚克氏针，于第1枚克氏针上方沿股骨后侧皮质置入第2枚克氏针，沿股骨颈上方皮质置入第3枚克氏针，3枚克氏针呈倒三角形排列。切开皮肤，采用空心钻钻孔后沿克氏针置入3枚空心钉固定骨折端，钉螺纹越过骨折线，然后透视确定螺钉长度适中(未突破关节腔)并完成复位内固定手术。
1.2.2 切开复位空心钉内固定方法 该组患者(包括直接切开复位者和连续两次闭合复位效果不满意者)采用腰硬联合麻醉，患者取平卧位。采用Watson-Jones入路，于髂前上棘后方约3.5 cm起，以股骨大粗隆前缘为中心做一弧形切口，切口经阔筋膜张肌与臀中肌之间的间隙进入，向前方牵引阔筋膜张肌，向后方牵引臀中肌，再将股外侧肌向远端分离并牵开，进一步将髋关节前方的关节囊呈T形切开(T形的中心线需要与股骨颈的轴线一致)，将关节囊内淤血、凝血块及碎骨清除干净，在直视下进行复位。克氏针及空心钉的置入方法同闭合复位组。内置乳胶引流条，不缝合关节囊，术后24小时拔出引流条。
1.2.3 术后处理 两组患者采取相同的术后处理方案，即术后均不进行外固定，常规使用抗生素2天；术后2天可适当进行端坐并进行膝关节屈伸活动和股四头肌收缩锻炼；术后2周拆线，3～4周根据情况扶拐下地活动，8～12周根据影像学(X片)检查结果，视骨折愈合情况逐步进行负重行走；术后第2周、4周、8周、6个月、 12个月定期随访，之后每1年随访1次。
1.3 观察指标
1.3.1 手术一般情况 比较两组手术时间、术中出血量、术中透视时间。
1.3.2 临床疗效 ①骨折复位质量：根据正位片股骨干内缘与股骨头内侧压力骨小梁之间的夹角(即Garden对位指数)来评定，正侧位指数均在155°～180°为Ⅰ级，正侧位指数有1个180°为Ⅱ级，正侧位指数均180°为Ⅲ级，正位指数185°为Ⅳ级，Ⅰ级、Ⅱ级的为优良。②内固定置入情况：螺钉间交叉成角>10°或3枚螺钉内聚相交一点且成角>10°视为不满意。③髋关节功能恢复情况：于末次随访时根据Harris 髋关节功能评分标准进行评价，满分100分，90分以上为优良，80～89分为较好，70～79分为尚可，低于70分为差[8]。
1.3.3 并发症 记录两组患者术后骨折不愈合(术后随访12个月后，若影像学检查显示骨折端仍有清晰可见的骨质疏松、萎缩或硬化、骨折线增宽、骨折边缘硬化、螺钉相对位置改变则视为骨折不愈合)、股骨头坏死(影像学异常改变，包括异常硬化、囊性变、密度不均匀、局部塌陷、MRI“双轨征”等则视为股骨头坏死)、髋内翻及内固定滑脱等并发症的发生情况。
1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0统计学软进行处理，计量资料用均数±标准差
±s)表示，两计量资料比较t检验，计数资料用%表示，两计数资料比较
2检验，等级资料比较秩和检验，P
2 结果
2.1 两组患者手术一般情况比较 切开复位组手术时间、术中出血量明显长于/多于闭合复位组，组间比较差异有统计学意义(PP>0.05)，见表1。
表1 两组患者术中情况比较
±s)
Table 1 The operation time, intraoperative blood loss and intraoperative fluoroscopy time
组别n手术时间(min)术中出血量(ml)术中透视时间(s)切开复位组4563．48±4．26114．25±33．1828．13±4．72闭合复位组5141．34±3．7232．36±8．4326．71±4．64t17．92924．3760．947P0．0000．0000．332
2.2 两组临床疗效比较 切开复位组骨折复位质量优于闭合复位组，组间比较差异有统计学意义(P
2=1.476，P=0.814>0.05)；末次随访时髋关节功能恢复情况切开复位组优于闭合复位组，髋关节功能Harris评分组间比较差异有统计学意义(P
表2 两组患者复位质量比较[n(×10-2)]
Table 2 The fracture quality
组别nⅠ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级优良率(×10-2)切开复位组4535(77．78)8(17．78)1(2．22)1(2．22)95．56闭合复位组5127(52．94)13(25．49)6(11．76)5(9．80)78．43Z/ 24．7865．143P0．0020．024
表3 末次随访时两组患者髋关节功能Harris评分情况比较
Table 3 Harris hip joint function score in the last follow-up
组别nHarris评分(分)髋关节恢复效果优良较好尚可差切开复位组4589．34±4．2624(53．33)17(37．78)3(6．67)1(2．22)闭合复位组5179．44±5．2314(27．45)18(35．29)13(25．49)6(11．76)t/Z5．1374．872P0．0000．001
图1 移位股骨颈骨折内固定术治疗典型患者影像资料
Figure 1 Typical patients with cannulated screw internal fixation
注：A-C患者，男，52岁，为术前X线片。闭合复位为置入3枚空心钉后X线片，C为术后12个月取出内固定后X线片；D-F为同一患者，D为术前X线片，E为切开复位置入3枚空心钉后X线片，F为术后12个月取出内固定后X线片。
2.3 两组患者术后并发症发生情况比较 切开复位组股骨头坏死发生率低于闭合复位组，组间比较差异有统计学意义(PP>0.05)，见表4。
表4 两组患者术后并发症发生率比较[n(×10-2)]
Table 4 Postoperative complication rates
组别n骨折不愈合股骨头坏死髋内翻内固定滑脱切开复位组451(2．22)2(4．44)1(2．22)1(2．22)闭合复位组514(7．84)13(25．49)3(5．88)4(7．84) 22．7435．7651．6282．743P0．1240．0360．2460．124
3 讨论
移位股骨颈骨折难以通过手法和牵引复位使其变成稳定性骨折，通常采取手术治疗。目前临床治疗移位股骨颈骨折的手术方法主要包括内固定术、人工股骨头置换术和人工髋关节置换术[9]。股骨头置换术和髋关节置换术一方面价格昂贵，且较适用于老年人群(>70岁)；另一方面这两种术式远期并发症发生率高，且补救困难[10-12]。因此，内固定术是目前治疗移位股骨颈骨折最普遍的术式。有研究显示：手术时间及复位方式是影响骨折愈合的重要因素[13-14]。本文结果显示：切开复位组手术时间长于闭合复位组，切开复位组术中出血量大于闭合复位组，组间比较有统计学差异。这提示：在治疗移位股骨颈骨折中，与闭合复位比较而言，切开复位对患者机体的创伤更大。因此，切开复位空心钉内固定治疗移位股骨颈骨折会延长患者术后住院时间，增加医疗费用。戚珊红等[15]、王拓等[16]研究显示：切开复位手术时间40～70 min，平均60 min；术中出血量50～200 ml，平均100 ml。Green等[17]、张铁山等[18]研究显示：与闭合复位比较，切开复位手术时间较长，术中出血量较高。与本研究结果相近。
骨折复位质量切开复位组优于闭合复位组，优良率组间比较有统计学差异；内固定置入满意率切开复位组略高于闭合复位组，但组间比较差异无统计学意义；末次随访时髋关节功能恢复情况切开复位组优于闭合复位组，髋关节功能Harris评分组间比较差异有统计学意义。这提示：与闭合复位比较，切开复位能获得更好的复位效果和获得更佳的远期疗效。Chapmanhe等[19]、王拓等[20]报道，闭合复位Harris评分优良率均低于80%，而切开复位Harris评分优良率均高于90%，与本研究结果一致。
股骨头坏死的发生率切开复位组低于闭合复位组，组间比较有统计学差异；其他并发症的发生率(骨折不愈合、髋内翻、内固定滑脱等)组间比较差异无统计学意义。Hapuarachchi等[21]、王智等[22]的报道显示，切开复位空心钉内固定不会增加股骨头坏死的发生率，反而能降低股骨头坏死的发生率，本研究结果与其一致。
4 结论
切开复位空心钉内固定术治疗移位股骨颈骨折能获得更满意的复位效果，促进术后患者髋关节功能恢复，且能有效较低股骨头坏死的发生率，值得推广。
【参考文献】
[1]杨延伟, 邓少林,刘金标,等.不同内固定方法治疗股骨颈骨折214例临床分析[J].中国临床研究,,27(11):1371-1373.
[2]Riaz O, Arshad R, Nisar S, et al. Serum albumin and fixation failure with cannulated hip screws in undisplaced intracapsular femoral neck fracture[J]. Ann R Coll Surg Engl, ,98(8):1-4.
[3]夏胜利, 王秀会,付备刚,等.闭合复位3枚空心钉内固定治疗股骨颈骨折的疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志,,29(4):325-327.
[4]王国胜, 曹力.股骨转子间粉碎骨折小转子复位与未复位对发生髋内翻影响的临床研究[J].新疆医科大学学报,,37(2):195-198.
[5]万文国, 曾文辉,黄武能,等.不同内固定方法治疗股骨干合并同侧股骨颈骨折的临床疗效分析[J].西部医学,,24(8):1519-1520.
[6]Zeynalov R,
r I, Akgülle AH, et al. The holding strength of cannulated screw supported with PMMA: a biomechanical study on sowbone[J]. Eur J Orthop Surg Traumatol, ,25(5):955-960.
[7]韦秀芳, 朱冬承,陈福扬,等.双切口微创内固定治疗股骨颈骨折[J].西部医学,,22(2):304-305.
[8]王立, 曹燕明,林建浩,等.人工髋关节置换术治疗高龄老年人股骨颈骨折的疗效分析[J].临床和实验医学杂志,,13(6):494-496.
[9]余旭辉, 张雪珍,余辉映,等.加压螺钉和大转子骨瓣治疗青壮年股骨颈骨折[J].西部医学,,26(8):1041-1042,1045.
[10] 邢少华, 邢永军,刘增亮,等.双动股骨头置换术和髋关节置换术治疗股骨颈骨折的综合比较[J].河北医学,,21(9):1449-1452.
[11] Britton E, Nash W. The new neck of femur fracture target: experience in a district general hospital[J]. Int J Health Care Qual Assur, ,27(1):36-43.
[12] 高明, 王海滨,王军,等.移位程度及手术方式对股骨颈骨折围手术期失血量的影响[J].中华骨科杂志,,36(3):162-167.
[13] 赵唐永, 任原,王志强,等.股骨干骨折内固定术后骨折愈合情况及其影响因素分析[J].中国骨与关节损伤杂志,,30(8):869-870.
[14] Bansal P, Singhal V, Lal H, et al. A convenient way to do valgus osteotomy for neglected fracture neck of femu[J]. Kathmandu Univ Med J (KUMJ), ,11(42):147-151.
[15] 戚珊红, 徐辉豪,施百寿,等.切开复位股骨近端空心钉锁定板内固定治疗移位股骨颈骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,,29(4):378-379.
[16] 王拓, 汪金平,廖瑛,等.闭合复位动力髋螺钉内固定治疗中老年移位股骨颈骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,,29(4):380-381.
[17] Green CM, Zeiton M, Foulkes K, et al. The inpatient fracture neck of femur: an important subgroup of patients[J]. Injury, ,45(12):1946-1949.
[18] 张铁山, 赵刚,陈杰,等.切开与闭合复位空心钉内固定治疗移位股骨颈骨折的疗效比较[J].中国骨与关节损伤杂志,,30(2):130-132.
[19] Chapman G, Holton J, Chapman A. A threshold for concern? C-reactive protein levels following operatively managed neck of femur fractures can detect infectious complications with a simple formula[J]. Clin Biochem, ,49(3):219-224.
[20] 王拓, 汪金平,廖瑛,等.闭合复位动力髋螺钉内固定治疗中老年移位股骨颈骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,,29(4):380-381.
[21] Hapuarachchi KS, Ahluwalia RS, Bowditch MG.Neck of femur fractures in the over 90s: a select group of patients who require prompt surgical intervention for optimal results[J]. J Orthop Traumatol, ,15(1):13-19.
[22] 王智, 任平,王杰,等.两种方法治疗中青年股骨颈骨折的疗效观察[J].贵阳医学院学报,,39(6):918-920.
The curative effect of different reset mode cannulated screw internal fixation the treatment of displaced femoral neck fracture
JIANG Shilin, NI Cheng, DU Liang, LI Guoqing
(Department of Orthopedics, Jiangong Hospital of Shanghai, Shanghai 200083, China)
【Abstract】Objective To explore the curative effect of incision reduction cannulated screw internal fixation with closed reduction and hollow screw fixation in the treatment of displaced femoral neck fractures. Methods 96 femoral neck fracture patients were divided into the incision reduction group (45 cases) and closed reduction group (51 cases), according to the different methods of reduction. All the patients adopted three cannulated screw internal fixation after reset. The general surgery, clinical curative effect and complications were observed. Results The operation time, the intraoperative blood loss, the fracture rate of good quality, Harris hip score of the last follow-up function and the incidence of femoral head necrosis of incision reduction group were statistically different from that of closed reduction group (PP>0.05). Conclusion The cannulated screw internal fixation can get ideal fracture effect, reduce the incidence of femoral head necrosis and obtain more ideal forward curative effect.
【Key words】Fracture of neck of femur; Incision reduction; Closed reduction; Cannulated screw internal fixation; Clinical curative effect
【中图分类号】R 683.42
【文献标志码】A
doi：10.3969/j.issn.1672-3511..02.027
(收稿日期：-06-23； 编辑： 黎仕娟)
