作者 广东广州南方医院感染内科 陈金军
即便采用现代医学良好的干预手段，急性肝衰竭（ALF）死亡率仍居高不下。原位肝移植（OLT）是ALF 最佳救治手段，但受限于供体器官短缺、禁忌证或不可逆性神经系统合并症。因此亟需寻找救治ALF的替代方法。
管理合并症、缓解炎症、提供肝脏支持功能及诱导肝脏修复、再生是这类方法的主要目的。基于以下原因，细胞治疗能否带来上述收益值得关注。单个供体来源的细胞可用于多个受体，冻存及储备的细胞可迅速用于治疗，可多次移植，移植的细胞可提供肝脏支持成为过渡到OLT的“桥梁”；移植的细胞引致肝脏再播种（reseeding）可促进组织修复、分泌相应细胞因子，有助于肝脏再生甚至无需OLT；技术上相对简单且“可逆”，因为无需移除原有肝脏。异体肝细胞通常7-10 d 后被排异，因为ALF 细胞治疗时间短，可能无需使用免疫抑制剂。
最近关于多种细胞具有肝脏再生潜能、肝脏再增殖机制及组织工程的认识，使得细胞治疗ALF成为可能。可用于移植的新型细胞，包括可供筛选干细胞的出现将扩展可移植细胞的供应。
ALF细胞治疗的主要问题是：是否必须让移植细胞在原有肝脏出现再播种（reseeding），因为这非常困难；在肝外建立移植细胞团的方法则相对简单，但是否足够？本文将重点讨论ALF时肝内与肝外细胞移植的异同，以及动物实验研究的结果。
一、细胞治疗用于急性肝衰竭
初步的临床经验截止至全球共开展37例儿童和成人肝细胞移植（表１）。之后未见肝细胞移植治疗更多ALF患者的报道。迄今为止，均为无对照的研究。绝大多数病例接受的是反复异体成人肝细胞移植。细胞移植的途径各异：经门静脉、脾脏或腹腔。对于组间比较而言研究的样本量太小。肝细胞移植后，19%（7/37）无需OLT而痊愈，8例（22%）则在OLT治疗后恢复。因而，肝细胞移植的“成功率”为41%（15/37）。
然而，仍未回答关键问题：移植的肝细胞是否植入、增殖、进一步出现肝脏再生？如果有，如何实现？移植的肝细胞在肝脏、脾脏或腹腔的归宿如何？认识ALF细胞治疗后的愈合机制是治疗手段进步的必要条件。例如，虽然腹腔细胞移植方法相对简单，若肝脏的细胞再播种是个必需过程，则需要重新认识干预措施的本质。
二、ALF动物研究的证据整合
移植细胞在肝内再播种受诸多限制。通过门静脉或脾脏移植肝细胞后，肝内仅有1%-5的肝细胞被取代。移植的肝细胞虽然只是暂时堵塞门静脉和肝血窦，也会引起明显的肝脏损伤和炎症反应。急性肝损伤时，移植的肝细胞需数天才能完成植入，小范围增殖则要数周。
与肝脏比较，腹膜腔空间充裕足以容纳更多移植细胞。有载体支架时，移植的肝细胞可在腹膜腔内种植。移植的肝细胞停留在腹膜腔内不再向别处如肝脏迁移。肝细胞移植到ALF动物腹膜腔后，肝脏损伤减退、肝脏再生、实验动物迅速恢复。
除外肝脏支持作用，植入的细胞还产生旁分泌因子如VEGF、FGFs、G-CSF等，有保护肝脏和促进肝脏再生的作用。肝脏恢复取决于原居细胞增殖，移植的细胞在肝内并不增殖。腹膜腔内使用可吸收的细胞载体支架，实验动物无长期并发症，不干扰之后可能的外科手术。旁分泌因子在ALF救治中的地位得到了其他类型细胞实验数据的支持：小鼠移植内皮祖细胞后，分泌的心肌营养素-１是一种肝脏保护性细胞因子。这相当有意义，因为内皮细胞在肝脏再生中的作用日益重要。
最近，通过门静脉输注人骨髓间充质细胞可以救治猪ALF，可能伴有肝细胞的分化转移，当然需要更多试验来证实这一可能性。有趣的是，将成体、胎儿和胚胎干细胞来源的肝细胞作比较，成体肝细胞对小鼠的ALF救治作用最明显。
三、未来展望
值得关注的是，心跳停搏动物供体作为一种新型的肝细胞来源，肝脏在死亡后长时间仍保持完好无损。尽管有分子水平的损伤，心跳停搏供体来源的肝细胞在动物体内仍能植入和增殖。另一供源是通过高效方案实现向肝细胞分化的干细胞。去细胞-再细胞化基质与相应细胞类型配合使用的组织工程，将是推动细胞治疗发展的新方向（图１）。肝细胞与其他类型细胞（如内皮细胞）的联合移植可能有用。
图１ALF细胞治疗原则简图
（A）供体细胞主要分类。成体细胞包括肝细胞和肝血窦内皮细胞。细胞从尸体、心脏停搏（NHB）或亲属活体供体分离。挑战性问题包括尸体捐献来源受限。心跳停搏供体的成功应用需要获取器官及细胞分离程序。优化的细胞保存方案是必需的。可供筛选的干细胞包括：人胚胎干细胞和胎儿细胞。成人干细胞供体类型包括可诱导多能干细胞（iPS）、废弃肝脏来源的干细胞、或者骨髓、血液、间充质、脂肪组织等来源的干细胞。干细胞方面挑战性的问题包括：有效的细胞分化方案，细胞分化程度、分化细胞的体外扩增、细胞体内植入和增殖的限制及减少肿瘤发生的风险。（B）细胞移植可能的组织解剖位置。细胞移植入肝脏似乎是较理想的，但肝内空间狭小、肝细胞移植使肝损害恶化、少量的移植细胞无法提供肝脏支持。与之不同，肝外（如腹腔）可容纳更多细胞，会提供充分的肝脏支持同时以旁分泌信号转导加速肝脏再生。脱细胞-再细胞化基质等提供的辅助性空间可根据需要进行调整，以获取适当的肝脏支持和旁分泌刺激。（C）理想的临床转归。细胞治疗作为“桥梁”过渡到OLT或无OLT治愈都是理想结果。这将涉及蛋白、凝血因子以及中间代谢的复原、氨固定、细胞因子风暴减弱、肝脏再生其中有内源性干细胞的募集。也需要配合使用有益且合适的药物、生物制剂和装置。
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关键词：肝衰竭细胞治疗新方向
