一、如何及何时监测休克患者的心功能及血流动力学休克患者监测心功能主要有3点原因：明确休克分型
制定治疗方案
评估患者对治疗的反应性
1. 明确休克分型明确休克的主要机制（低血容量，心源性，梗阻性或分布性）至关重要。通常，根据病史（创伤，感染，胸痛等及临床评估（皮肤灌注，颈静脉充盈）即可判断休克类型。但对于病情复杂患者（如创伤患者合并心包填塞，感染性休克患者合并慢性心力衰竭），则需要血流动力学监测协助明确休克分型。分布性休克通常心输出量增加，其他类型休克则伴随心输出量下降。低血容量性休克表现为血压及容量下降，而在心源性休克则表现为增加。梗阻性休克伴有肺动脉压增加及右心扩张。但心包填塞，梗阻性休克的一种，则表现为全心受压，在心腔内压力增加同时伴容积减少。通常，中心静脉压（CVP）有助于明确休克分型，但除非极值（比如出血患者，CVP为0mmHg），否则均需参考其他血流动力学参数共同判断。心功能评估对于明确休克分型非常必要，心脏超声可快速评估休克特征，目前作为一线评估手段。推荐尽可能明确休克分型，以更好地进行病因和支持治疗—最佳临床实践
临床检查不能明确休克分型时，推荐行进一步血流动力学评估（比如心功能评估）--最佳临床实践
需要行血流动力学评估时，与其他有创措施相比，可首选心脏超声—推荐意见。2级推荐；证据级别中等（B）
推荐不应根据单一指标诊断和/或治疗休克--最佳临床实践
推荐应用肺动脉导管或经肺热稀释技术明确病情复杂患者的休克分型—推荐意见。2级推荐；证据级别低（C）
2. 制定治疗方案2.1 目标血压推荐休克复苏过程中目标血压应个体化—推荐意见。1级推荐；证据级别中等（B）
推荐起始目标血压≥65mmHg—推荐意见；2级推荐；证据级别低（C）
对存在尚未控制出血（如交通事故出血）且无重度颅脑损伤的患者，建议允许略低的目标血压—推荐意见。2级推荐；证据级别低（C）
对于合并高血压的感染性休克，以及提升血压后病情有所改善的患者，建议维持较高的平均动脉压—推荐意见。2级推荐；证据级别中等（B）
对初始治疗无反应和/或需血管活性药物的患者，推荐留置动脉及中心静脉导管—最佳临床实践
2.2 改善灌注的措施存在组织灌注不足时，应考虑采取措施改善组织灌注。通常应用液体复苏联合血管活性药物，以维持血压。但问题是，如何选择液体，正性肌力药及后负荷调整才可以改善血流及灌注？因此，心功能的评估至关重要。复苏目标是增加氧输送以改善组织灌注。需要强调，最终目标是改善组织灌注，而不是获得/达到某一氧输送值，后者可能对患者有不良影响。推荐尽早开始治疗，包括维持血流动力学稳定（液体复苏，必要时应用血管活性药物）与病因治疗—最佳临床实践
对于心输出量降低/不足，以及前优化前负荷后组织低灌注仍持续存在的患者，推荐应用正性肌力药—推荐意见。2级推荐；证据级别低（C）
仅有心功能异常的患者，推荐不应用正性肌力药—推荐意见。1级推荐；证据级别中等（B）
对于休克患者，推荐不以氧输送绝对值作为治疗目标—推荐意见。1级推荐；证据级别高（A）
2.3 治疗反应评估通常，血流动力学支持治疗的目标是增加心输出量以改善组织灌注或降低肺毛细血管压力。尽管最终目标是改善组织灌注（如尿量，乳酸水平），但这些指标缺乏敏感性或者需要时间去评估。而心输出量和心功能等评估有助于判断疗效。通常，心输出量增加至少10-15%提示患者存在液体反应性。而对初始治疗无反应的患者需要评估心功能或测定心输出量。对于初始治疗有反应的休克患者，不推荐常规测定心输出量—推荐意见。1级推荐；证据级别低（C）
对于初始治疗无反应的休克患者，推荐测定心输出量及心搏量以评估液体/正性肌力药的治疗反应—推荐意见。1级推荐；证据级别低（C）
推荐休克状态下连续监测血流动力学—推荐意见。1级推荐；证据级别低（C）
3. 监测前负荷及液体反应性评估优化液体管理是休克患者血流动力学治疗的基础。低血容量或容量过负荷均对患者有害。因此，液体复苏时需注意：（1）现有临床问题能否通过增加心输出量解决或部分解决；（2）液体复苏能否有效实现上述目标。前负荷，后负荷及心肌收缩力是心输出量的重要组成部分。CVP和肺动脉嵌压（PAOP）最常用于评估右心及左心前负荷。通过经肺热稀释法或心脏超声获得的容量参数也可用来评估前负荷，但均有其局限性。治疗过程中的动态变化趋势较单次测量结果更有意义。对于深镇静，无自主呼吸且为窦性心律的机械通气患者，动态监测指标如脉压差变异（PPV）和每搏输出量变异（SVV），也可准确预测液体反应性。还可以通过超声测量主动脉流速变异和腔静脉扩张或塌陷指数，来评估前负荷及容量反应性。快速补液试验（如30分钟内输入500ml液体）或被动抬腿试验（下肢抬高45°并维持4分钟可增加静脉回流，类似液体负荷）也可评估患者是否存在容量反应性。后者通过增加右心及左心前负荷，对存在容量反应性的患者，可增加心输出量，从而避免不必要的输液。优化液体管理可以改善患者预后；低血容量与容量过负荷均有害--事实陈述
推荐进行容量状态及容量反应性评--最佳临床实践
当休克患者的前负荷指标处于极低水平时，推荐立即行液体复苏—最佳临床实践
推荐不单独应用单一常用前负荷指标（如CVP，PAOP，全心舒张末容积或全新舒张末面积）指导液体复苏—推荐意见。1级推荐；证据级别中等（B）
推荐不以任何心室充盈压力或容量作为复苏指标—推荐意见。1级推荐；证据级别中等（B）
推荐应用一种以上血流动力学参数指导液体复苏—最佳临床实践
有条件时，推荐应用动态而非静态指标评估容量反应性—推荐意见。1级推荐；证据级别中等（B）
推荐开始液体治疗时，应行容量负荷试验，除非明确存在低血容量（比如主动脉瘤破裂出血）--推荐意见。1级推荐；证据级别低（C）
对存在容量反应性的休克患者，仍推荐谨慎液体管理，尤其是存在血管充盈压增高或血管外肺水增多者—最佳临床实践
二、监测心功能及心输出量1. 心脏超声尽管不能提供连续的血流动力学数据，但仍是床旁心功能评估的最佳手段。通过心脏超声，ICU医生可以获得：（1）血流动力学紊乱的特征；（2）选择最佳治疗方法（补液，正性肌力药或超滤）；（3）评估治疗反应性。心脏彩超可通过测量主动脉根部的速度时间积分（VTI）及相应的横截面积估测每搏输出量及心输出量，根据左室收缩力及后负荷测量左室射血分数，应用二尖瓣血流的脉冲多普勒评估左室充盈压力，通过分析VTI的呼吸变异率或对被动抬腿试验的反应性来评估前负荷，根据右心/左心舒张末面积比值评估右心功能。2. 肺动脉导管（PAC）可以为临床医生提供重要血流动力学参数（如右房压，肺动脉压，肺动脉嵌压和心输出量）及组织灌注参数（如SvO2，氧利用，氧输送，氧摄取及PvCO2）。但由于其具有创伤性，近年来临床应用逐渐减少。3. 经肺热稀释法需要在股动脉及中心静脉置管，但创伤性较PAC小，可间断测量心输出量，全心舒张末容积（反映前负荷），心指数（反应新作收缩功能），血管外肺水（定量反应肺水肿）。通过股动脉导管的脉搏波形描记连续监测心输出量，但后者可能会随时间出现漂移，需间断通过热稀释法进行校正。4. 其他：锂稀释法，经食道超声，生物电抗技术等心脏彩超可用于休克患者动态心功能评估—事实陈述
不推荐休克患者常规留置肺动脉导管—推荐意见。2级推荐；证据级别高（A）
推荐难治性休克或右心功能障碍患者留置肺动脉导管—推荐意见。2级推荐；证据级别低（C）
推荐严重休克尤其是合并急性呼吸窘迫综合征患者应用经肺热稀释法或肺动脉导管—推荐意见。2级推荐；证据级别低（C）
对于休克患者，推荐应用较少的侵入性操作而不是更多的侵入性操作，除非已经过临床验证—最佳临床实践
三、微循环监测目前有几种技术可进行微循环监测，提示微循环改变与不良预后相关，包括：手持式正交偏振光谱和侧流暗视野成像技术。但仍需进一步大规模研究评估其在休克早期复苏治疗中的潜在益处。建议局部或微循环监测仅用于研究目的—推荐意见。2级推荐；证据级别低（C）
首都医科大学附属北京天坛医院罗旭颖整理
