6月21日，北京大学与英国医学杂志在北京大学医学部联合举办了过度医疗圆桌会，讨论过度医疗在中国的状况和应对策略。
过度医疗在认知症诊疗领域是否存在？如何看待认知症医疗中的“临床前阶段”和“轻度认知障碍”？
这篇文章汇编了上面提到的过度医疗圆桌会所发布的公开信内容，以及国际专家对认知症过度医疗的观点，供家庭照顾者和专业工作者参考。
过度医疗圆桌会议公开信的来源是#胡大一大夫#微信公众号，在此特别表示感谢和致意。
过度医疗已成为现代医学中十分重要和棘手的问题。
英国医学杂志（The British Medical Journal, BMJ）是推动国际医学界关注和预防过度医疗运动的旗手。2002年该杂志率先指出过度医疗的问题，后再次发声，呼吁人们采取措施，防止过度诊断对健康人的伤害。
北京大学医学部前主任韩启德院士与英国医学杂志Fiona Godless主编主持了这次圆桌会。参加这次圆桌会的包括来自北京大学医学部和国内相关科研机构、医院和事业单位的十几位专家、学者。
经过几个小时的发言和讨论，与会专家一致认为：
01
西方国家广泛存在
过度诊断和过度治疗的问题
例如，《新英格兰医学杂志》报道，从1993到的间，韩国的甲状腺癌增加了14倍，但死亡率却稳定维持在很低的水平，说明存在过度诊断，但是大多数人接受了不必要的手术和放射治疗。这主要是韩国免费筛查甲状腺癌造成的。
又如，美国《国家癌症研究所杂志》报道，目前筛查发现的25%的乳腺癌、50%的肺癌以及60%的前列腺癌余生都不会发生任何症状，更不会造成死亡。但是，筛查引发了过度诊断，造成一些人过度接受伤害很大的癌症治疗。
02
中国可能存在
医疗不足和医疗过度的双重问题
而且可能都很显著
尽管我国有些地区和人群（尤其是边远地区的贫困人群）存在明显的医疗不足，但在大部分城市地区存在明显的医疗过度，给我国居民造成了双重的不必要的负担和伤害。
03
使用无效的医疗措施
是最明显的过度医疗的形式
研究显示，我国医疗实践中还存在诸多无效的措施，例如一般感冒的静脉输液、无任何指征的剖腹产和抗生素的过度使用。应该尽早采取措施停止无效措施的继续使用。
04
癌症和心血管领域的过度医疗
应首先引起注意
在我国，癌症和心血管病也是最常见的严重的慢性疾病，这些领域是否存在过度医疗，应首先引起注意。
例如，近，我国居民心脏支架的人数从每年2万增至90万增加了约45倍，但这并不反映同一时期我国居民心脏病发病上升的趋势，提示可能存在过度治疗。
在癌症方面，与西方国家一样，我国多种癌症发病率远远高于死亡率，尤其在甲状腺、前列腺和乳腺癌等方面，提示可能存在过度诊断。
05
改变疾病定义
可能导致过度诊断
在高血压、糖尿病和高血脂异常方面，2000年前后国际上改变了这三种病的诊断切点，中国由此增加了约3.6亿人次的三高（高血压、高血糖和高血脂）患者人数。
如果这些新病例都用药物治疗，总费用就相当于我国政府医疗卫生总投入的56%。
按照美国最新的高血压指南，我国将再新增约2.6亿高血压患者。
同样严重的还有糖尿病。按照美国最新指南的建议，我国将会增加约700万糖尿病患者和2亿糖尿病前期人群。
然而，我国心血管病的发病和死亡趋势，并不支持作为它们病因的高血压和糖尿病存在这样井喷式的上升趋势，说明在高血压和糖尿病方面也存在过度诊断，即通过改疾病定义而引起的过度诊断。
06
健康体检中
也存在过度检查和过度诊断
健康体检是我国最具有特色的、不同于很多西方国家的一个医疗现象，其中也存在过度检查和过度诊断。
国际上有足够的证据显示，常规体检并不能降低心血管病和癌症的死亡风险。
尽管我国国情有所不同，但是不考虑个体风险因素、无选择性的健康体检项目，可能带来的过度诊断和不足问题，应该受到高度关注。
07
医疗活动和经济利益直接挂钩
可能导致过度医疗
医疗活动和经济利益直接挂钩，可能是我国医疗环境中存在过度诊断和过度治疗的另一个重要原因，解决这个问题需要医疗体系和政策的配合。
社会过度关注健康和崇拜科技的文化，是过度检查和过度诊断的另一个原因。
08
过度医疗造成巨大伤害和浪费
但需探讨“过度”的定义和边界
与会专家也提出，过度检查、过度诊断和过度治疗可能造成的伤害和浪费很大，但是“过度”的定义和边界仍值得探讨。
同时，我们还没有足够的证据显示，我国在癌症和心血管病等重大疾病防治方面存在严重的过度问题，我们需要进一步研究和分析。
总之，中国的过度医疗问题不容忽视，亟需开展相关的研究并提出对策。
作为发展中国家，尽管中国还有一部分人存在医疗不足的问题，但不能因此而忽略过度医疗问题。
相反，恰恰就是因为很多人存在医疗不足的问题，我们更应该重视过度医疗的问题，把原本不必要浪费在过度诊断、过度治疗链条上的资源节省下来，去给更需要的人，以让中国的整体医疗卫生服务更有效、更公平可及。
北京大学与英国医学杂志表示，愿意在有关方面继续合作，并希望与社会各界关注此问题的人士合作，关注中国过度医疗的问题，并寻找预防和控制过度医疗的策略和方法。
会后，与会专家们也提出，中国应建立类似英国NICE（英国临床和预防卓越研究所）或美国USPSTF（美国预防服务特别工作组）这样的机构，在我国重大医疗卫生决策问题上，收集和整合关键科学证据，协助做好循证决策。
本文参考资料：
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阿尔茨海默病(AD)是一种导致记忆及其它认知功能下降的认知症，在美国被视为最可怕的疾病之一。不幸的是，迄今为止，开发治疗AD药物的许多努力都没有取得成功。
由于针对已出现症状的患者的治疗药物开发一直没有头绪，许多人转向预防措施，试图尽可能早地发现和预防认知症。
但是，密歇根大学(University of Michigan)的医学教授肯尼斯·兰加博士(Dr. Kenneth Langa)和同事詹姆斯·伯克博士(Dr. James Burke)在最近的《美国医学会杂志内科子刊》(JAMA Internal Medicine)上发表他们的观点 - 这种向预防AD转变的出发点虽然是好的，但也有可能导致过度治疗。
如果一个人还没有表现出认知能力下降的迹象，但大脑内的淀粉样蛋白水平升高，医生可能会将其诊断为“临床前AD患者”。
Β淀粉用蛋白水平高与阿尔茨海默病相关，使其成为该疾病的潜在风险因素。但问题是，虽然估计有30%的50岁以上的成年人符合临床前AD的标准，但他们其中的大多数人在他们的一生中永远不会发展为认知症。
这个预测来自于美国公共卫生及流行病学专家罗恩·布鲁克迈耶博士(Dr. Ron Brookmeyer)和他的同事们最近的一项研究。他们从流行病学研究中利用转化率建立了一个临床前AD发病和进展的模型。
他们的研究估计，美国约有3,600万50岁及50岁以上的成年人，其中超过30%的人大脑淀粉样蛋白水平升高，但尚未出现认知障碍的症状，因此他们符合临床前AD的标准。
但大多数有临床前AD的人会在认知症发病前死亡。据估计，一个符合临床前AD标准的60岁女性一生中得认知症的风险为31%，也就是说，其中近70%的女性会在得认知症之前因其它原因去世。
同样，一个符合临床前AD标准的60岁男性一生中得认知症的风险估计只有23%。
然而，一旦个体被诊断为“临床前AD患者”，医生很可能会给他们开一些药物，比如胆碱酯酶抑制剂，尽管这些药物还未被证明在降低认知症的风险或减缓认知能力下降方面有效。
目前，利用神经影像学和生物标记技术鉴别临床前AD已经非常普遍。然而，过度诊断和治疗可能使个人处于承受药物不良反应、心理压力和并发症的风险之中，却没有得到预防认知症的好处。另外诊断和治疗的成本也会非常高。
同时，越来越多的研究人员认为，大脑中淀粉样蛋白的积聚可能是阿尔茨海默病一个显著的标志物，但不是病因。可能还有其它原因 - 如感染、炎症等 - 导致认知能力下降和淀粉样蛋白水平升高。
正因如此，减少淀粉样蛋白的积聚是否真的能预防阿尔茨海默病，依然是一个未知数。这使得预防药物的益处更加模糊。
兰加和伯克认为，在开始测试和治疗每个人的淀粉样蛋白水平之前，医生需要更好地了解阿尔茨海默病和认知症的生物学原理，了解潜在预防药物的有效性，以及如何针对最有可能可能从治疗中获益的人提供帮助。
早在几年前，肯尼斯·兰加教授就对“轻度认知障碍”所存在的过度医疗问题提出了质疑。
在65岁以上的美国人中，多达20%的人群有记忆和思考方面的问题。虽然问题很明显，但并不影响他们的日常生活能力，也就是说，还没有严重到足以被诊断为认知症。
这些大脑的变化，被称为轻度认知障碍(MCI)。
虽然MCI人士更有可能在以后得阿尔茨海默病或其它类型的认知症，但也有多达70%的MCI人士即使在后也不会发展成认知症，有些甚至在一两年后还会有所改善。
，兰加与同事在《美国医学会杂志》（JAMA）发表文章指出，需要更多的研究来了解哪些人才有更高的得阿尔茨海默病或认知症的风险，而且提出了帮助人们随着年龄增长保持心理健康的策略。
01
许多处方药
会干扰记忆和思考能力
许多处方药会干扰记忆和思考能力，产生所谓的“脑雾”。
这些处方药包括麻醉性止痛药、苯二氮平类药物（如镇静剂或抗惊厥药）和安眠药。
兰加认为，老年人服用多达10种药物的情况相当普遍，这增加了副作用和相互作用的风险。如果一位老年人有多名医生，而医生可能不知道患者正在服用的其它药物，那么问题就会更为复杂。”
兰加建议老年人更新他们正在服用的药物清单，以减少与药物有关的记忆和思考问题。他还建议老年人跟踪他们服用的非处方药和补充剂，因为这些也可能与处方药有交叉作用。
兰加建议老年人每次去看医生的时候都要带着这份药物清单，寻找减少药物相互作用的方法。如果老年人已经在服用导致“脑雾”的药物，他们可以向医生咨询副作用更小的替代方案。
02
过度治疗对大脑并不健康
采取措施降低中风的风险可能会预防轻度的记忆和思考问题。这些预防措施甚至被推荐给那些大脑血管没有受损迹象的人。血管受损是中风的标志。预防中风包括控制高血压和糖尿病，不吸烟，控制胆固醇水平，以及服用阿司匹林或其它抗凝药物。
然而，人们在治疗糖尿病和高血压时应该谨慎，并不是多多益善。
兰加说:“基于观察性研究和临床试验，越来越多的人认识到，积极治疗老年人心血管危险因素的益处可能比之前认为的要少，而且实际上可能造成伤害 - 比如跌倒，还可能导致认知障碍的进展。”
03
关注大脑健康永远为时不晚
用于筛查阿尔茨海默病和其它类型认知症的测试可能无法识别MCI，因为MCI不属于这些更为严重的病症的同一类别。
兰加建议老年人和他们的伴侣或家庭成员密切关注潜在的记忆和思考问题。危险信号包括在熟悉的地方或家里使用日常用品时遇到新的困难；另一个指标则是忘记熟悉的人的名字。
所有减少老年人得认知症风险的建议，对于改善年轻人的大脑健康同样有用。
兰加认为，对于中年人来说，预防和管理心血管疾病也很重要，因为它们可能增加心脏和认知问题的长期风险。这包括保持健康的体重和定期锻炼。这两种方法都能降低中风的风险，并刺激大脑。
兰加认为，对于长期的认知健康来说，从中年时期就要积极有效地对待这些风险，而不是到了老年时期才开始。
本文参考资料
Preclinical Alzheimer Disease—Early Diagnosis or Overdiagnosis?
Kenneth M. Langa, MD, PhD; James F. Burke, MD, MS
JAMA Intern Med. Published online July 8, .
Forecasting the prevalence of preclinical and clinical Alzheimer’s disease in the United States.
Brookmeyer R, Abdalla N, Kawas CH, Corrada MM.
Alzheimers Dement. ;14(2):121-129.
The Diagnosis and Management of Mild Cognitive Impairment
A Clinical Review
Kenneth M. Langa, MD, PhD; Deborah A. Levine, MD, MPH
JAMA. ;312(23):2551-2561. doi:10.1001/jama..13806
编译 | 知小友
