摘要：目的探讨老年食管癌患者围手术期的护理，减少术后并发症的发生。方法对237例行手术治疗的老年食管癌患者的临床资料及围手术期护理情况进行回顾性分析总结。结果237例患者发生术后并发症76例，占32.O6%，其中吻合口瘘12例，心律失常25例，肺部感染39例。237例患者手术治疗后死亡11例，余226例治愈出院。结论加强老年食管癌患者的围手术期护理是提高手术成功率，减少术后并发症和死亡率的重要保证。
关键词：老年食管癌；围手术期；护理
食管癌是临床上常见的肿瘤，目前外科手术切除仍是食管癌治疗的主要手段。手术往往耗时长、创伤大，加上气管插管等侵袭性操作，使得并发症的发生率较高。随着人们生活水平的不断提高，寿命延长，老年食管癌患者相对比例有不断增加的趋势。
老年人机体组织修复能力和免疫功能均较差，因此老年食管癌患者围手术期的护理就显得特别重要。
本文对江西省肿瘤医院1月至7月收治的237例老年食管癌患者的围手术期护理进行总结。报告如下。
1.临床资料
老年食管癌患者237例，男187例，女50例，年龄60~83岁，平均69.4岁。发病部位：食道上段32例、中段141例、下段累及贲门64例。术后并发症76例，占32.06%，其中术后吻合口瘘12例，心律失常25例，肺部感染39例。术后死亡11例，占4.6；其余226例患者经抗炎、止血等处理均治愈出院，治愈率为95.4%。住院时间11～60d，平均23.4d。无压疮等其他护理并发症发生。
2.临床护理
2.1术前护理
2.1.1卫生知识宣教
根据老年人生理特点，提醒患者家属帮助患者勤清洁皮肤，清洁时忌用碱性强的肥皂，以免降低皮肤的防卫功能，增加感染的机会。
2.1.2补充营养食
管癌患者由于吞咽困难，术前多营养不良，这对术后恢复很不利。笔者根据梗阻程度，能进食者，给予高蛋白、高热量、高维生素流质或半流质饮食，注意食后有无潴留或返流现象；当患者出现梗噎时，不要强行吞咽，否则会刺激局部癌组织出血、扩散、转移和疼痛；避免进食冷流质，因为食管狭窄部位对冷食刺激敏感，反应明显，容易引起食管痉挛，发生恶心、呕吐、疼痛和胀麻感觉，所以进食温食为好。
对术前进食困难者应了解有无酸碱失衡，电解质紊乱及有无贫血等，必要时输液、静脉高营养及输血给予纠正，增强机体对手术的耐受性。
2.1.3呼吸道准备
有吸烟史者，术前2周戒烟。指导患者刷牙，每日3次，以减少口腔及上消化道内的细菌。对人院已有肺部感染者，静滴抗生素控制炎症，给予止咳化痰药物及雾化吸入药液以减少痰液。留痰作培养，根据结果及时调整抗生素种类。老年人肺容量逐年减低，肺和血管壁的结构改变，导致呼吸黏膜扩散量减少，氧利用系数降低，术后引流管刺激，伤口疼痛而不敢咳嗽，胸带束缚等影响呼吸运动，因此术前必须加强呼吸功能锻炼。深呼吸训练方法：取半卧位或坐位，胸腹肌放松，以增加膈肌的活动余地，嘱患者缓慢深吸气，憋气约2S后缓慢呼气，每分钟6～8次，每日3次，每次10rain。咳痰训练方法是取半卧位或坐位，深吸气，憋气片刻后用力咳嗽，气体快速冲出，促进分泌物向上运动或被咳出。
2.1.4胃肠道准备
术前1天禁食，有食物潴留者，术前晚用等渗盐水冲洗食管，有利于减利组织水肿、降低术后感染和吻合口瘘的发生率，术前晚及术晨清洁灌肠，术晨留置胃管及尿管。做结肠代食管者，术前3d流汁饮食，口服灭菌药物，术前2d每晚口服缓泻剂。
2.2术后护理
2.2.1术后常规护理
保持病房安静和适宜的温湿度，病室用臭氧消毒机进行空气消毒，每日4次，湿式清扫擦拭，限制探视人数和时间，减少陪护人员。定时开窗通风，使室内空气净化。按食管癌术后及麻醉后护理常规护理。严密监测患者的神志、面色、呼吸、血压、血氧饱和度及心电图的变化。术后第1天起协助患者每日刷牙漱口3次，刷牙前先向患者交待不能将水吞下，待其理解并表示配合后才可协助患者刷牙。患者由于卧床时间久、禁食时间长、胃肠蠕动缓慢，易发生褥疮和便秘，应积极协助患者定时翻身，腹部按摩，指导患者做提肛动作，锻炼肛门括约肌，必要时给予口服缓泻药及开塞露塞肛或用手取便。
2.2.2留置胃管的护理
胃肠减压对预防吻合口瘘的发生有重要意义，同时可减少胸内胃对肺的压迫，防止肺部并发症的发生，因此，胃管应妥善固定好，以防止脱出(重插易损伤吻合口)，保持通畅。胃腔内细菌逆流定植口咽部致吸入下呼吸道是革兰氏阴性杆菌所致医院内肺炎(NP)的主要原因，因此保持胃管通畅引流十分重要。应经常检查胃管是否阻塞、扭曲，及时倾倒负压引流器内引流液，并采用半卧位，减少胃液返流。
及时清除患者口、鼻、咽喉分泌物，对不能自行排出痰液者，用吸痰器吸出分泌物，防止误吸，术后常规雾化吸入，每日2次，雾化液中加入a一糜蛋白酶4000U，同时嘱患者深呼吸，使气雾随吸气到达终末细支气管，达到局部用药，稀释痰液，有利于排痰。
2.2.3胸腔闭式引流护理
胸腔内留置导管、胸内积血积液可增加感染机会。保持胸闭引流通畅，可维持胸内负压，促进肺膨胀，减少肺不张和肺炎的发生。经常检查吸引装置是否正常，检查引流管内液面是否随呼吸波动，定时挤捏皮管，经常变更体位(取侧卧、仰卧、半卧位)，提高引流效果。
2.2.4饮食指导
由于食管缺乏浆膜层，故吻合口愈合较慢，术后应严格禁食禁水，并告知患者饮食进程和规定，未经医务人员允许不可随意进食，以免造成吻合口损伤。
禁食期间，每日由静脉补液。术后第1天，可由十二指肠营养管灌入50GS40mL+1OKC110mL，以促进胃肠蠕动；术后2～3d胃肠蠕动恢复以后，经营养管灌入要素饮食，减少输入量。灌注前应过滤，灌注后须用清水冲管，防止管道阻塞。一般在拔除胃管后12～24h内不宜饮水，后可进少量流质，第1次50mL，每2h1次，如无呛咳等不良反应，可逐渐增量。术后15d进半流质，15d后可进食无渣软饭。但应防止进食过快过量，严禁暴饮暴食或进硬质食物，防止出现晚期吻合口瘘。
2.3术后常见并发症的护理
2.3.1吻合口瘘的护理
老年食管癌患者常因术前营养不良、贫血、低蛋白血症或因为手术的原因，容易发生吻合口瘘。
因此在术后2～10d要密切注意患者病情变化，特别是在拔除胸管后。如发现患者有发热不退或退而又升、白细胞增加、脉搏增快、伤口感染等情况时，要注意吻合口瘘，及时发现病情变化并进行针对性治疗和护理，加强心理护理，行胸腔闭式引流术，加强肠内营养支持等。
2.3.2肺部感染的护理
患者全身麻醉后呼吸道分泌物增加，术中气管插管，削弱了大气管纤毛排痰能力，分泌物不易咳出，加上较长时间的卧床及术后伤口疼痛，胸腔积液，造成抵抗力下降及排痰不畅，易并发肺部感染，可通过拍背助咳并给予祛痰药和超声雾化吸入，对那些术后不能耐受疼痛及胸管刺激的患者，在协助其咳嗽时，可以遵医嘱先止痛，再用手或柔软物品垫手按压伤口，另一人在其吸气终末时用一手指在环状软骨下缘与胸骨交界处用力向内按压刺激气管咳嗽。
2.3.3心律失常的护理
年龄较大的患者，正常的生理代谢减弱，生理储备减少，器官功能减退，心肺代谢功能降低，且常合并心血管疾患，术后易导致心肌缺血缺氧Ⅲ，发生心律失常。若患者发生心律失常，应尽力去除病因，在给患者营造舒适环境的基础上，充分镇痛给氧，严密观察心电图情况，对症用药，如西地兰、胺碘酮、倍他乐克等处理。
2.4防止医源性感染
注意手卫生及加强吸人性器具的消毒管理是预防医院感染的重要措施。每项操作前后，均应当用手消毒剂及时擦手。对一次性输氧管，湿化瓶24h消毒更换1次，每人使用1套雾化用具，每次用后及时清洗晾干备用，雾化液每次更换，以减少医院感染的发生。
3.讨论
有文献报道，高龄食管癌患者并发症及围手术期死亡率均高于一般食管癌患者，其术后并发症高达36％。笔者针对老年食管癌患者机体组织修复能力差，心肺功能逐年降低等特点，科学有效地加强术前营养支持、呼吸功能锻炼，术后管道护理、饮食指导、并发症的观察和护理，特别是吻合口瘘、肺部感染及心律失常的预防和观察，明显地提高了手术效果，减少了术后并发症的发生，使患者顺利度过围手术期，康复出院。
