肝胆艺绝
-04-09
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由于尾状叶位置特殊，解剖结构复杂，显露困难，周围毗邻较多重要血管，行切除术有一定的难度，一度被视为是肝脏外科手术的最后一处禁区。直至20世纪90年代，随着人们对尾状叶解剖学认识的加深，影像学以及肝脏外科整体水平的提高，有关肝尾状叶切除术的报道才逐渐增加。我们国家从以后有关肝尾状叶切除术的报道才逐渐增加。这种手术被称为肝切除手术中的“珠穆拉玛峰”。这种手术到目前仍然是一项风险性极高的手术，使得许多外科医生望而却步。究其原因，主要 是在这一被重要血管包围的狭小间隙内，要安全切除尾状叶仍然颇具挑战性。<strike></strike>
亳州市人民医院肝胆胰外科于8月5日收治一例肝尾状叶占位的病人，女性，34岁。上腹部饱胀不适半年余。患者半年多前开始出现上腹部饱胀不适，伴间断性隐痛，来我院行腹部超声检查提示肝尾状叶血管瘤可能，建议门诊随访。近2月来自诉症状发作频繁，为求进一步治疗前来我院门诊行上腹部CT平扫及三期增强提示：肝脏尾状叶占位；腺瘤、FNH可不除外。病程中无发热，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无眼黄、尿黄，无腹泻，但患者为此焦虑失眠明显，近半年消受近十公斤。患者坚决要求手术治疗，门诊拟诊“肝尾状叶占位”收住院。入院后各项实验室检查均正常
增强CT显示尾状叶占位，大小约9×9×7cm。
通过数字化手术规划评估系统显示肿瘤的位置
显示肿瘤周围的肝动脉、肝静脉、下腔静脉、门静脉及胆管分布情况。
显示瘤体与肝动脉的关系。
显示与肝静脉之间的关系。
显示瘤体与门静脉的关系。
经科室会诊讨论考虑肝尾状叶占位诊断明确，腺瘤可能、局灶性结节增生待排。且近期瘤体生长速度较快，病人症状明显，所以有手术指征。虽然瘤体较大，和周围血管关系密切，但考虑良性肿瘤可能性较大，相对于肝癌，和周围血管更容易分离。和病人及家属充分沟通后决定行尾状叶肿瘤切除术。
术前手术规划示意图：首先充分游离肝周韧带，确保肝脏能沿着下腔静脉自由旋转，术中再请麻醉科配合低中心静脉压技术，以便进一步保障手术的安全性。
术前手术规划示意图：首先从左右两侧游离切断两侧的肝短静脉，然后从尾状叶瘤体上方分离从左向右仔细分离、结扎、切断肝动脉及门静脉的汇入分支，最后再从右侧瘤体上方分离越过和左侧会师，切除瘤体。
于8月10日在全麻下行尾状叶肿瘤切除术，术中显示瘤体情况。
仔细逐支游离、结扎、切断左侧肝短静脉。
提起切断的肝静脉韧带，用大弯钳紧贴静脉韧带断端后方向右上方由肝左静脉及肝中静脉后方从肝静脉隐窝传出。
传出的大弯钳钳夹一止血带绕到左侧备用（防止分离瘤体上方时有肝中及肝左静脉的大出血）。
仔细逐支分离、结扎、切断右侧肝短静脉。
向上仔细分离出右肝静脉。
右肝静脉绕止血带备用（防止分离瘤体上方时引起右肝静脉后方发生大出血）。
从尾状叶瘤体左侧第一肝门后方仔细分离出供应瘤体的肝动脉及门静脉分支，结扎、切断。并用超声刀沿着左侧瘤体表面切开部分肝组织。
分离、结扎、切断第一肝门右侧的门静脉分支。
继续用超声刀结扎切断右侧肝门后方的门静脉分支。
从右侧沿着瘤体与正常肝组织的界限用超声刀“小口慢咬”向左侧切开肝组织。
用超声刀从下到上、从右到左，逐渐与左侧切开处贯通，用5-0Prolene线缝合修补破裂的静脉裂孔。
肝创面少量渗血用双极电凝仔细凝闭后，用速即纱覆盖。
手术中行间歇性第一肝门阻断4次，每次分别是10分钟、15分钟、22分钟、18分钟。临时阻断右肝静脉8分钟。手术时间4小时25分。术中出血约300ml，未输血。<strike></strike>
术后切除的瘤体标本。
术后病理提示：肝尾状叶局灶性结节增生（FNH）。
病人术后恢复顺利，术后第一天肝创面后方引流管引流出淡红色血性液体40ml、第二天引流出10ml，术后第二天病人开始下床，术后第三天拔出腹腔引流管。术后第八天拆线出院，目前随诊病人恢复良好。
在此感谢院领导的支持、感谢麻醉科低中心静脉压技术发挥出色，使我们能从容手术、感谢手术室护理同仁辛苦的配合。谢谢大家！
