四、“合”
（2000s初~s末）
这一阶段，ENT老牌团队纷纷完成球瘤大宗病例的长期随访，经典学派“功成名就”；Sanna继承经典，与新晋学派“舌战群儒”；神外扬长避短，针对鞘瘤和脑膜瘤继续“剑走偏锋”；各种技术和理念互相碰撞又互相融合，最终在内镜时代来临之际，“合”奏出显微外科时代的“圆满终章”。以下将按病种的不同分别记录。
文中标识：
下划线：历史上的第一次
橙色：命名相关
绿色：ENT相关
蓝色：神外相关
紫色：分级系统
灰色：长期随访报告
红色：大事件
粗体：重要手术入路或技术
参考文献和图例序号均接《中篇》
1、关于副神经节瘤
先来看ENT三大老牌团队的总结报告。得益于合理的术前评级和成熟的术式及技巧，高切除率带来低复发率，术中保护和术后重建保证了功能恢复。
1994 Green：House clinic的Brackmann和de la Cruz团队发表52例颈静脉球瘤病例总结，提倡使用标准的FischA入路，面神经长程移位，全切率达85%，长期随访提示90%患者面神经恢复良好（HB I-II级）。并提出球瘤的House Clinc的De la Cruz分型。
大事件：这是ENT第三套最具代表的副神经节瘤分型，非常简洁实用。[100, 101]（图57）
图57
Slattery：在《Lateral Skull Base Surgery: The House Clinic Atlas》中介绍了HouseClinic的FischA入路技术步骤[102]
Arriaga和Brackmann：在《otological surgery.4ed》中详细阐述了House Clinic的技术精华。值得一提的是，他们也认可面神经部分移位和“骨桥技术”在特定病例中（鞘瘤和小型颈静脉球瘤）的应用价值，但对于大多数涉及ICA的病例，充分暴露仍是首位。[103]（图58-61）
图58，鼓室型和鼓室乳突型手术入路
图59，颈静脉球型入路
图60，颈内动脉型和穿硬膜型入路
图61，颅颈型入路和面神经骨桥技术
1999 Moe：Fisch团队136例颞骨球瘤总结：119例为颈静脉球瘤，总全切率达83%，术后无进展达98%。强调了面神经前移位对暴露的必要性，且88%进行前移位的患者恢复至HB I-II级功能，证实了这一技术在肿瘤全切/保护功能这对矛盾体中绝对的利大于弊。下图中各列表可看出各种分型相对应的入路种类、面神经处理方式和相应的远期功能。[104]（图62）
图62
2001 Jackson：Jackson-Glasscock团队176例总结，强调了肿瘤全切（85%）对于减少复发率（5.5%）的重要性。[105]
Kaylie：Jackson团队对复发病例做了总结。[106]
Kaylie：Jackson团队总结1971-238例球瘤（90%全切率）的经验，全方位综述了这类疾病的诊疗、围手术期处理和手术技巧，不影响手术切除的基础上力求功能的保留，但全切肿瘤仍是摆在第一位的，术后可有多种功能重建策略（ENT特有的喉科手术等）。[107]（图63）
图63
再来看其他ENT和神外团队，面神经的处理仍是争论的焦点。
1998 Lawton：BNI团队22例颈静脉球瘤经验和分型[108]：I型，局限于颈静脉球附近；II型，向后外侧累及CPA；III型，向下至枕骨大孔；IV型，向前累及颞下窝；V型，向前内侧累及后海绵窦。将所有手术入路大致归位三个区域：颈部、乳突、后颅窝，认为经乳突的经岩骨入路是必须的，各分型在此基础上叠加其他入路。I型采用单纯经岩骨入路，包括迷路后或经迷路；II型采用经岩骨入路 乙状窦后入路；III型采用经岩骨入路 远外侧入路；IV型和V型需在全岩骨切除术（经耳蜗入路）的基础上分别联合Fisch颞下窝入路和翼点/眶颧入路。面神经的处理包括“骨桥技术”（9例）、短程前移位（4例）、长程前移位（7例）、主动切除后桥接移植（2例）；后组颅神经大部分保留，少部分切除后吻合修复。受累的ICA和VA无切除。全切19例（86%），复发3例（14%）。这一分型体系是从神外颅底的全方位立体视角出发，以颈静脉球为中心包含了各个颅底方向的延伸，与ENT以耳侧颅底为中心的视角明显不同，但较后者明显缺乏细节方面的指导。
2002 Al-Mefty：展示了43例所谓的“complex type”的颈静脉球瘤，在手术入路方面，在其1987年基础上，强调了个体化联合其他神外颅底入路，减少面神经前移位的使用，提倡一期手术，推崇“intrabulbar dissection”技术（见《上篇》1965Gejrot），对于颈内动脉的处理采取较为保守态度[109]（图64）
图64
Oghalai：Jackler团队和神外McDermott团队联合提出在之前fallopian bridge技术的基础上，采用“经颈静脉开颅”（transjugular craniotomy）处理颅内扩展的颈静脉孔区肿瘤，其实基本等同于Sanna的PTOS，对于面神经移位和外耳道封闭的观点，仍坚持“these procedures were rarely needed”（并未明确区分肿瘤性质）。文章还提到了硬膜内打开颈静脉孔的方法（见《中篇》Hakuba和下文Samii、Matsushima），是ENT文献中唯一提到此入路者[5]（图65）。 Jackler出版《Atlasof Neurotology and Skull Base Surgery.2ed》，精美的手绘图展示了其技术步骤和理念[110]
图65
Borba：颈静脉球瘤，颈部联合乳突手术，相较FischA，认为大多数病例均可不切除外耳道，对面神经轮廓化而不移位。对于累及ICA者，同意切除外耳道，磨除鼓骨，但仍坚持面神经留在原位，此后该巴西团队有分型提出（见下）。[111]
Selesnick：综述了文献中的面神经移位技术[112]
Ramina：提出了颞肌翻转填塞乳突缺损，胸锁乳突肌 颈部筋膜 颞肌筋膜瓣覆盖的颅底修补技术[113]。，出版了专着《Tumors of the Jugular Foramen》，强调了上述修补技术（图66），手术入路“cranio-cervical approach”基本同髁旁入路，对面神经最多采用“骨桥技术”不作移位[114]。
图66
Satar：对Jackler的“骨桥技术” 外耳道后壁保留进行了解剖学分析，发现前方间隙（面神经桥与外耳道后壁之间的面隐窝）并无实际操作空间，只可用来观察，操作主要通过后方间隙，即“面后鼓室开放术”（retrofacial/infrafacial/subfacial tympanotomy，引自Sanna文献）进行；即使进行面神经前移位，外耳道后壁也明显限制了操作，因此但凡保留了外耳道后壁，都不适合广泛累及中耳和颈内动脉的病例[115]。
Gjuric：实际术中应用，长期随访结果却证实了Jackler的技术有效，与上述Satar的解剖学结论不同[116]（图67）。
图67
Borba：上述巴西团队对于FischC和D型颈静脉球瘤提出分型和相应的入路，根据外耳道和面神经的处理，分为A-D四种手术类型，分别占32.5%、20.5%、41%、6%。认为所有球瘤不需要移位面神经，除非面神经管已受肿瘤侵蚀。[117]（图68）
图68，注意typeB的w/应改为without
Liu：Fukushima团队针对颈静脉球瘤提出“combined transmastoid retro- and infralabyrinthine transjugulartranscondylar transtubercular high cervical approach”，看似复杂的命名，其实非常清晰地描述了该联合入路的三个子入路组成：1、耳后经乳突（postauricular transmastoid）-迷路后（retrolabyrinthine）-迷路下（infralabyrinthine）入路，实现颈静脉球上（suprajugular）、颈静脉球前（anterojugular）和经颈静脉（transjugular）的显露，这个步骤中，保留外耳道后壁，结合面神经部分前移位和鼓室下扩大面隐窝技术（IEFR，见“转”），可显露C7至岩骨段ICA垂直部，跨乙状窦和颈静脉球切开硬膜可沟通硬膜内外，因此实质上就是ENT处理较大的Fisch B型/较小的C1型球瘤用到的“保守版FischA入路”，获得了颈静脉球前外上的视野；2、极外侧（extreme lateral）-经颈静脉突（transJP）-经髁（transcondylar）-经颈静脉结节（transtubercular）入路；3、高颈部（high cervical）入路；这后两个入路实现了颈静脉球下（infrajugular）和颈静脉球后（posterojugular）的显露，即为神外常用的髁旁入路，获得了颈静脉球后外下的视野（图69）。有趣的是，Fukushima文献中始终未提及颈静脉突这一结构，但其图片都明确展示了这一结构去除的过程。另外，该入路利用极外侧经髁视角，以及利用磨除颈静脉结节后的空间进行的“神经部向下移位技术”（TransjugularTranssigmoid Pars Nervosa Translocation Technique），可对枕骨大孔腹侧-下斜坡硬膜内外区域进行扩展。[118]（图70）
图69
图70
该入路在Fukushima的文献中还有其他命名。 Wanibuchi、Friedman和Fukushima合着的巨作《Photo Atlas of Skull BaseDissection》中，将其纳入Fukushima颞下窝入路体系中的“后颞下窝入路”（Postauricular Transmastoid Posterior Infratemporal Fossa Transjugular Approach）。 Fukushima和Nonaka合着的《Manual of Skull Base Dissection.3ed》以及 Nonaka关于舌下神经鞘瘤的文献[119]中，又将其纳入ELITE入路体系中的“前外侧ELITE”（anterolateral ELITE）。需注意，ELITE在指代“背外侧”（dorsolateral ELITE）和“前外侧”入路时，其“I”和“T”含义不同（图71左）。dorsolateral ELITE为exteme lateral infrajugular transcondylar-transtubercular exposure，“I”指的是经髁窝（condylar fossa），“T”指的是经髁（上）经颈静脉结节，两者都属于颈静脉球下（infrajugular）区域，这是处理枕骨大孔腹侧硬膜内病变的经典入路；anterolateral ELITE则为exteme lateral infrajugular transjugular with high cervical exposure，“I”和“T”的意义见上。另外，两者的经髁经颈静脉结节步骤其实也存在差异（见“转”Sasaki部分和下文sanna部分）。 Liu在神外巨着《Schmidek & Sweet operativeneurosurgical techniques.6ed》撰写颈静脉孔区肿瘤的外科治疗，该入路称为“One-Stage Transjugular Posterior Infratemporal Fossa Approach”[120]。
图71
Fukushima认为这一入路避免了经典FischA对外耳道和面神经的医源性损伤，而不损失对ICA的暴露。不出意外，Sanna教授发表comments对本文展开激烈批判，坚持认为大多数球瘤必须用标准FischA入路进行面神经永久性长程前移位，Fukushima的这一入路，充其量是FischA入路的补充而非替代，“should be used incombination with, and not as an alternative to, the Fisch Type A infratemporalapproach”，并指出谈论颈静脉孔区入路时，不能脱离病变性质，“It is misleading togroup JPs with other jugular foramen pathologies”。这些都是给神外很好的提醒。而Fukushima回应其入路也可获得很高的全切率（80%），同时带来相对较低的神经并发症[121, 122]。 Nonaka还回顾了Fukushima团队对于面神经处理理念的自我转变，继续推崇Jackler的“骨桥技术”[123]。看来，这场扩日持久的争论还将继续。
大事件：Fukushima的这一入路是目前神外领域结合ENT技术最充分、对颈静脉孔区暴露最广泛的显微外科入路，是两大学科最主要的颈静脉孔区入路——髁旁（paracondylar）和迷路下（infralabyrinthine）入路的结合，可实现以颈静脉球外侧面为核心的上下前后270°暴露（图71右）最后来看看Sanna教授对ENT经典流派的继承和创新。
Rohit：Sanna团队将FischA型球瘤进一步细分为A1和A2型，明确了经耳道切口和经耳后切口的经外耳道径路的指征，并提出针对A2型球瘤的“手套指”（glove finger flap）技术（图72左），可扩大经外耳道径路的操作空间，又可重建传导性听力[124]。
Sanna：发表55例C/D型球瘤的Gruppo Otologico经验总结，坚持标准的FischA入路，必要时联合经迷路和经耳蜗入路，以确保ICA控制和肿瘤全切，面神经长期随访HB I/II级达65.8%。5例ICA行永久球囊闭塞，对硬膜内部分超过2cm（Di2）者分期（一期硬膜外，二期硬膜内）切除。在讨论中，关于面神经处理，Sanna指出多达91%的颈静脉球瘤需要处理颈内动脉，因此，永久性面神经长程前移位是“intrinsicpart of JP surgery”，“Compromising this exposure by theuse of a “short” FN rerouting or the fallopian bridge technique would, in ouropinion, be equivalent to a compromise of the degree of resection and safety ofthe lower CNs and indeed, the patient in the vast majority of the JPs”[125]。
Sanna：第一次提出对严重累及ICA的颈静脉球瘤行术前ICA支架植入，以加固血管壁避免术中破裂出血[126]。
Sanna：总结了当前球瘤手术中的各种问题，集中讨论了导致复发的种种因素和解决方案，认为保守术式对颈内动脉的规避是关键因素，再次强调了面神经前移位和术前血管内介入的重要性[52]。
Sanna：总结了球瘤相关的各种血管内介入治疗措施，这是对球瘤手术有关ICA处理的重要补充[127]。
Sanna：修改鼓室球瘤的Fisch分型，将B型球瘤进一步细分为B1、B2和B3型，并制定了各亚型球瘤的入路方案。对于B型肿瘤，可从外耳道、面隐窝和面后气房三个通道进行切除[128]（图72右）
图72
Shin：Sanna团队修改颈静脉球瘤的Fisch分型，加入椎动脉因素[129]
Sivalingam：针对颈静脉球瘤的颅内部分，Sanna团队再次修改Fisch分型，强调硬膜内侵犯因素而弱化硬膜外体积，并提倡对大型硬膜内累及病例（Di2）行分期手术。至此，Fisch分型的Sanna改良全部结束（图73）。这里需要指出的是，早期对于颅内部分（ICE）的处理转变，从标准FischA入路的分期到一些作者提出的一期，主要是由神外后颅窝入路和相关技术推动的（见“转”）；而Sanna再次强调分期手术，并非受限于对颅内肿瘤的处理能力，而是出于颅内“硬膜内”部分巨大者，肿瘤全切留下的巨大硬膜 软组织缺损，容易导致术后难治的脑脊液漏，因此建议硬膜内部分行二期切除，此时肿瘤血供基本丧失瘤体萎缩，切除容易且利于后组颅神经保护，硬膜切口较小，而硬膜外缺损已基本修复，从而减少脑脊液漏的发生。另外，对于肌肉修补缺损，也反对Ramina 提出的颞肌翻转法（见上），而是采用原位缝合[130]（图74）
大事件：Sanna教授的改良版Fisch分型是对原版的继承和补充，对临床有很大指导意义。
图73
图74
Sanna：专着《Microsurgeryof Skull Base Paragangliomas》出版[131]，这是迄今为止最为系统全面介绍副神经节瘤的专着，涉及术前术中术后的各个方面，且有大量step by step的手绘示意图和术中照片。个人认为，Sanna教授的这本专着，完全可以代表当今侧颅底外科处理副神经节瘤的最高水准（图75）。
图75
Sanna：发表了其从起开始使用的颞下窝入路A型的“经髁经颈静脉结节扩展”（transcondylar-transtubercular extension），第一次在其体系中提出了枕骨颈静脉突的磨除[132]（图76），具体已在上述专着中详细阐述。
图76
这里说说关于枕髁磨除的问题，Sanna和Fukushima各入路间实际应存在细微差别：Fukushima切除枕髁及JT的范围，按照目标区域的不同，应该是不同的。背外侧ELITE，由于目标是枕骨大孔腹侧硬膜内区域，故磨除的路径是经髁窝-经髁/经髁上（颈静脉结节），磨除的范围是舌下神经管后外侧部分枕髁-JT的“内侧部”，即只需磨到舌下神经管的后内侧半和颅内口；前外侧ELITE，由于目标是颈静脉孔区，故磨除的路径是经颈静脉突-经髁/经髁上（颈静脉结节），磨除的范围是舌下神经管后外侧部分枕髁-JT的“外侧部”，即只需磨到舌下神经管的前外侧半和颅外口。两者的方向不同故磨除范围自然不同（见《中篇》Sasaki部分的图43）。然而，据Fukushima所有文字所述，磨除的是枕髁和JT的“后内侧三分之一”，那么就是上述背外侧ELITE的范围，目标自然就是枕骨大孔腹侧区域，“the posterior and medial one-third of the occipital condyle is generally adequate to increase the surgical corridor to the ventral foramen magnum”。但Fukushima文献的图片（图69）却又与文字不符，图中舌下神经管均是全程暴露，意味着舌下神经管后外侧部分的枕髁-JT（内侧部 外侧部）已经全部磨除。Sanna的经髁扩展，按照文字所述，磨除的方向是经颈静脉突的，范围是枕髁和JT的“后外侧三分之一”，“the bone of the jugular process of the occipital bone and the posterolateral third of the occipital condyle are drilled”，我的理解是舌下神经管后外侧部分枕髁-JT的“外侧部”，即上述前外侧ELITE的范围，目标自然是颈静脉孔区域（infrajugular）。但同样地，Sanna的图片（图76）也与文字不符，图中的舌下神经管也是全程暴露，跟Fukushima的图片倒是一致。因此，根据图片，Fukushima和Sanna磨除的都是舌下神经管后外侧部分枕髁和JT的全部，暴露了舌下神经管的后内侧端至前外侧端全程，目的一方面可以显示舌下神经管前外侧端与颈静脉球的沟通，增加进入颈静脉球和颈内静脉上端之间（颈静脉孔至C1横突之间）的空间，另一方面也可增加对枕骨大孔腹侧硬膜内的暴露。
大事件：经过扩展，ENT本就极为强大的FischA入路与神外的髁旁入路实现了合体，形成了围绕颈静脉球前外上 后外下的无死角视野，由于采取了面神经长程前移位，比Fukushima的前外侧ELITE入路更加强了对前方岩骨段ICA（包括垂直部和水平部）的控制，由此可进一步移位ICA向岩尖和斜坡扩展，这对于球瘤手术中切除可能受累的松质骨以减少复发极为重要。这是目前颈静脉孔区显微外科侧方入路的极致。
Sanna：出版了《The Temporal Bone: Anatomical Dissection and Surgical Approaches》，其中FischA入路章节的解剖图谱均出自长治医学院附属和平医院神经外科汤文龙老师之手，其精美和细致程度令人叹为观止（图77）。
图77
2、关于鞘瘤和脑膜瘤
Al-Mefty团队对脑膜瘤做了很好的报道。
2002 Arnautovic和Al-Mefty：总结了既往文献少于40例（可能更少）的纯粹原发颈静脉孔脑膜瘤。回顾历史，早期的颈静脉孔脑膜瘤手术起源于1970s年代，当时多见于ENT报道的“颞骨脑膜瘤”中的亚类。作者报道了8例病例，且命名为“jugular fossa meningiomas”而非“jugular foramen meningiomas”（因此，此段jugular后缀都翻译为“颈静脉窝”）。对两者的解剖学定义做了非常独到的见解（“孔”和“窝”，二维和三维的差异，见《概述》）。采用的入路为“经髁入路”（transcondylar approach）的各个变型，需注意的是，此处的经髁与枕骨大孔区入路的经髁意义不同（见上述），本组入路与枕髁关系尤其不大，而实际上是一组围绕颈静脉球的入路体系，包括：1）颈静脉窝上入路（suprajugular approach）, 其实为乙状窦前、迷路下入路，针对颈静脉球未闭塞、肿瘤位于前方为主的病例，于迷路下切开硬膜，未提及面神经；2）颈静脉窝后入路（retrojugular approach），其实即为髁旁入路，Al-Mefty描述为乙状窦后经髁经颈静脉结节入路，针对颈静脉球未闭塞、肿瘤位于后方为主的病例，提到了磨除枕髁后1/3以及颈静脉结节，“The attention is then turned tothe jugular tubercle, which is completely drilled away. This facilitates theopening of the jugular fossa, which lodges the JB”，个人认为，与Fukushima一样，漏述了经颈静脉突这一重要环节；3）经颈静脉窝入路（transjugular approach），基本是上述两者的结合并联合高颈部解剖以结扎静脉系统，不涉及C1横突和VA，针对颈静脉球完全闭塞的病例，认为通常不需要切断外耳道和面神经移位，于乙状窦后行硬膜切开[133]（图78）
图78
大事件：Al-Mefty针对颈静脉孔区脑膜瘤不同起源类型提出的经髁入路体系，具有针对性，但个人认为“经髁”这一命名并不贴切且易产生歧义，三个子入路实际上分别代表了ENT的前上外、神外髁旁的后下外和两者的联合，是将Fukushima或Sanna处理球瘤的广泛入路进行拆解以个性化应用，同时注意了静脉系统的保护。
Kadri和Al-Mefty：针对颈静脉孔区哑铃型鞘瘤，采用了上述经髁体系中的颈静脉球上入路（transcondylar suprajugular approach），基于肿瘤推挤颈静脉球向后方，故于乙状窦前切开硬膜，无需切开颈静脉球，这与Samii的观点一样（见《中篇》1995 Samii）。[134]
Ayoubi：Al-Mefty团队在专着《Comprehensive Management of Skull Base Tumors》中总结了颈静脉孔区肿瘤。对于球瘤，仍以FischA入路为模板，但不再像最初（见《中篇》1987 Al-Mefty）做常规面神经移位，而是首选面神经骨桥技术，必要时进行经典的移位（图79）；对于巨大型的颅内部分，仍坚持一期手术；对包裹ICA的肿瘤，坚持认为可成功分离肿瘤，无需对ICA切断与重建；强调颈内静脉必须最后结扎，原则同AVM。对于鞘瘤，同上所述，采用“suprajugular入路”，强调肿瘤起源与颈静脉系统的关系，即使术前造影提示颈静脉球闭塞，也坚持在颈静脉球前方进行切除以实现术后血流恢复，入路无需离断外耳道、移位面神经、损伤中耳。对于脑膜瘤，完全同前所述，三种情况予以三种入路处理。[135]
图79
Bakar：综述了颈静脉孔区脑膜瘤的大宗文献报道，提出分型：I型-主体在孔内；II型-延伸入CPA；IIa型-延伸入CPA和中耳；III型-延伸至颈部；IIIa型-延伸至颈部和中耳；IV型-同时延伸至CPA和颈部（哑铃型）；Iva-同时延伸至CPA、颈部和中耳。文献中描述的入路包括：suboccipital, infratemporal fossa, retrosigmoid, transcervical,transmastoid, middle ear exploration, petro-occipital transsigmoid, translabyrinthine,infralabyrinthine, transcondylar, transcochlear, and modified transcochlearapproaches。如此五花八门的入路命名，更加说明了解它们背后的解剖和历史的价值。[133]
再看看Sanna和Fukushima在该领域的观点。
Sanna：总结颈静脉孔区鞘瘤[136]
Sanna：总结颈静脉孔区脑膜瘤[137]
Sanna：颈静脉孔区非球瘤病例总结[138]。上述三份总结提到的主要手术入路均为POTS或POTS 经耳蜗入路（改良经耳蜗入路D型）（图80）
图80
Bulsara：Fukushima团队总结了鞘瘤53例，有新分型提出：A型-硬膜内；B型-哑铃状；C型-哑铃状伴上颈部延伸。手术入路采用ELITE体系[139]（图81）
图81
Sedney：Fukushima团队总结了鞘瘤81例，比较了激进手术入路治疗的上文53例（1980-手术）和此后保守入路治疗的28例（-手术）两组病例全切率、复发率和功能保留率的差别，结果明显偏向保守治疗，结论提出不再追求激进术式全切的观点[140]。
再来看Samii团队和Matsushima团队对Hakuba提出的“经颈静脉孔上扩展”（suprajugular extension）的继承和革新。
Samii：在专着《Neurosurgical Operative Atlas: Neuro-Oncology.2ed》上讨论了颈静脉孔区鞘瘤，与1995年文献所述基本一致（见《中篇》）。对于A型，坐位乙状窦后开颅尽可能低，当时还未提及suprajugular扩展。对于B-D型，采用了髁旁和部分经髁入路，插图展示了颈静脉突磨除的步骤，但文字依然为枕髁，未涉及C1横突和VA，岩骨磨除的前界到面神经管后界、迷路下界。强调了尽可能保留颈静脉系统[141]（图82）
图82
Samii：在专着《Surgery of the Craniovertebral Junction.2ed》中做了相同讨论[142]。
Samii：提出“乙状窦后硬膜内内听道下入路”（Retrosigmoid intradural inframeatal approach），用以切除位于内听道下方的迷路下-岩尖区域的病变[143]（图83）。
大事件：Samii对乙状窦后入路进行了两次硬膜内围绕内听道的扩展，第一次扩展是“内听道上入路”（suprameatal approach）以显露Meckel囊和中颅窝，被称为“反式Kawase入路”[144]。此次扩展是经内听道下、迷路下区（infralabyrinthine region，见《中篇》1992 Martin）显露岩尖的入路。故两个扩展分别是从内听道上、下空间经乙状窦后视角进入岩尖的入路。因此，该扩展针对的并不是颈静脉孔区，但颈静脉孔顶壁恰在入路的起始阶段被开放了，继承了1979 Hakuba“经颈静脉孔上扩展”的暴露。Samii在其专着（下文）中称，其团队用此入路来处理颈静脉孔区鞘瘤其实从1980s就已开始。
图83
Samii：在其专着《Surgery of Cerebellopontine Lesions》中，再次描述了两种颈静脉孔区入路。1、Lateral Suboccipital (Retrosigmoid) Approach，对于以硬膜内为主，少部分孔内延伸者，可“drilling of the dorsal wall of the jugular foramen”，即上述“内听道下扩展”（图84）。2、Combined Cervical and Lateral Suboccipital Intra–extradural Transmastoid Infralabyrinthine Approach，针对向颈部延伸或孔内巨大者。平卧位，头转向对侧60°，耳后至胸锁乳突肌前缘的弧形切口，颈部神经血管和面神经颅外段解剖，乙状窦后开颅，乳突切除，磨除颈静脉突（依然未明确提及）和部分枕髁，对岩骨的磨除范围取决于病变本身累及范围，原则上不造成医源性损伤，必要时可移位面神经（但未像ENT那样去细致划分何种移位），必要时可切除外耳道后壁，注意岩骨段颈内动脉的必要显露和保护（但未描述如何去除鼓骨的遮挡），硬膜切开可位于乙状窦前或后，以及通过扩大了的颈静脉孔进入硬膜内，强烈推荐CUSA和内镜（见下）的应用，保留颈静脉球前壁以保护后组颅神经，对于已受肿瘤侵犯的面神经行主动切断后桥接移植修复，重建硬膜和颅底[145]。
图84
关于颈静脉突，Samii也是只字未提。纵观历史文献，作为髁旁入路打开颈静脉孔后下壁的的核心解剖结构，居然那么多大师级人物都没有给它“正名”，甚至将其与颈静脉结节混为一谈。究其原因，个人理解如下。假想不存在颈静脉球，枕骨的髁部向外与颞骨岩部直接相对接形成岩斜裂，此时就能看出我们所谓的颈静脉突和颈静脉结节其实是一体的。因为颈静脉球的“压迫”，颈静脉突的前表面称为“颈静脉切迹”（jugular notch），与颈静脉结节的外表面相延续，一同构成颈静脉球球面的一部分内后下壁。颈静脉切迹的上下缘都非常锐利，上缘称为“颈静脉后嵴”（postjugular ridge），是颈静脉孔颅内口的后界，下缘未见命名，是颈静脉孔颅外口的后界。下缘位于上缘前方层面，即，颈静脉切迹是一个向前下倾倒的弧面，因此确切地说，颈静脉突前表面对应的是颈静脉球的后壁下部和下壁后壁，前表面的下缘（前缘）对应颈静脉孔颅外口的后缘，颈静脉突的上表面对应乙状窦水平部末端的下壁。总之，JP和JT“本是同根生”，可能是造成两者混为一谈的原因之一。第二，颈静脉突之所以得名“突”，是因为其下表面呈下突状。然而在术中，所有入路都无法直对这个“突”。神外的髁旁入路是从后外下，近似对着它的冠状断面磨除的，这个断面就是George等人所说的颈静脉球和颈内静脉之间的骨质，而随着继续向深部磨除，自然会遇到位于颈静脉突前内侧的枕髁，继续磨，则涉及枕髁和颈静脉结节的后外侧部（见上文），我想这是髁旁入路的作者大多将其与颈静脉结节混为一谈的另一原因。ENT的外侧经乳突入路是从侧方、近似面向其矢状断面磨除的，其深度位于乳突尖内侧，位于二腹肌嵴即面神经层面内侧，直至枕乳缝出现才刚开始它的外侧界。而一般到了这个深度，乳突气房已经大范围显露，此时遇到颈静脉突的松质骨也会误以为是乳突气房的一部分，继续向内即到达枕髁和颈静脉结节（后外侧部）了，于是“完美错过”。另外，ENT的迷路下入路本就以suprajugular为目标，很少涉及颈静脉突所在的infrajugular区域。个人猜测上述都是忽视它的原因[31, 32]（图85）。
图85
Samii：利用内镜辅助技术（始于），在原有Samii鞘瘤分型上进一步改良，对孔内部分的肿瘤进行细分（图86）。提出“内镜辅助的乙状窦后迷路下/颈静脉孔上入路”（endoscope-assisted retrosigmoid infralabyrinthine/suprajugularapproach）以及“内镜辅助的经颈部入路”（endoscope assisted transcervical approach），从而可从颅内和颈部两个方向用最微创的入路处理孔内的肿瘤。同时强调了对静脉系统的保留。[146]
大事件：内镜的加入使得简单入路也能处理原本需要复杂颅底入路才能够得到的刁钻部位，尤其与之前提出的乙状窦后经颈静脉孔上扩展入路完美契合。另外，利用内镜，还可经颈内静脉逆行向上进入颈静脉孔，第一次实现经颈静脉孔开口即颈静脉窝“下壁”的入路。
图86
Samii：详细阐述了上述内镜辅助下乙状窦后迷路下入路的应用解剖和技术步骤（见下文），报道了7例病例。[1]（图87）
图87
1997 Katsuta：Rhoton实验室Matsushima团队早期作品，详解了颈静脉孔区的解剖，是2000年Rhoton撰写章节的重要来源，不过在该文中尚未出现经颈静脉突的入路和经颈静脉孔上的扩展[2]。
Matsushima：Rhoton实验室完美诠释了“乙状窦后颈静脉孔上扩展”（Suprajugular extension of the retrosigmoid approach）的应用解剖，用以处理颅内病变累及颈静脉孔上部者（Kaye或Samii分型的A型）。也引用了上述 Samii的文献，指出其主要针对的是岩尖而非颈静脉孔区（见上文）。[147]（图88）
图88
这里来说说颈静脉孔顶壁的解剖。从颅骨底面观来理解颈静脉孔的顶壁更为容易。根据《概述》篇，颈静脉孔并非“孔”，而是一个大空间，其顶壁为颞骨岩部的下表面，由5条骨嵴界定（图89左）：1为一横行骨嵴，称为“颈动脉嵴”（carotid ridge）或“颈动脉颈静脉棘”（caroticojugular spine），与前方的颈动脉管外口相隔，其内侧端止于岩斜裂后端；2为1号骨嵴外侧端向后内侧发出一条斜行骨嵴，称为“颈内嵴”（intrajugular ridge），其内侧端在颅骨内面观即“颞骨颈静脉突”（intrajugular process of temporal bone）；3-5号骨嵴目前都未见命名，3为从1号骨嵴外侧端向后贴着茎突、茎乳孔走行的骨嵴，构成顶壁的外侧界，也分隔岩骨外侧的鼓骨、茎突和乳突，其后端与枕骨颈静脉突底面前缘的外侧端相对，该点紧邻茎乳孔内侧缘，也是枕骨、乳突、鼓骨、岩骨、茎突五部分颅骨在底面的交界点；4号为3号和2号骨嵴内侧端的连线；5号为1号和2号骨嵴内侧端的连线。由此可见，顶壁由1、3、4、5四条骨嵴围成一个四边形，2号骨嵴将其分隔为前内侧三角形a和后外侧三角形b。较小的三角形a即为“锥形窝”（pyramidalfossa），构成“pars nervosa”或“岩部”（petrosal compartment）这一孔内亚空间的顶壁；较大的三角形b即为“颈静脉窝”（jugular fossa），构成“pars venosa”或“乙状部”（sigmoidcompartment）另一孔内亚空间的顶壁。再回到颅骨上面观，上述五条骨嵴可以想象成从岩骨底面垂下来的“门帘”，围成的立体空间本是“吊顶”，但由于孔内容物（神经、颈静脉球）的存在，这个“吊顶”被“顶了上去”，形成了两个“窝”（fossa），只留下“门帘”依然悬垂，故成为“嵴”（ridge）。上面观仅能看到4号和5号骨嵴以及2号骨嵴的内侧端（颈内突），但有了上述概念，很容易“透视”出1-3号骨嵴，从而勾勒出完整的顶壁（图59右）。另外，《概述》篇里已经提到的“颈内隔”（intrajugular septum）也就很好理解了，就是2号骨嵴“颈内嵴”的骨膜层“继续悬垂”直至与“隔江相望”的枕骨颈静脉突及其所在的骨嵴（实际可能太微小或不存在）相连，这层骨膜层甚至还能完全骨化，从而分隔孔内的两个空间，成为它们共用的壁；其后表面衬以血管外皮即为颈静脉球的静脉壁，所谓“intrabulbar dissection”即切除此层血管外皮而保留颈内隔，从而保护其前表面的神经。
图89
理解了这些再来看蜗导水管（cochlear aqueduct）和舌咽神经与颈内隔的关系。蜗导水管在岩骨内斜向走行，从后外上方的迷路行至此处，开口于锥形窝顶壁。IX-XI颅神经从内侧的硬膜内-蛛网膜下腔“携带”蛛网膜和脑膜层横向穿入锥形窝，并贴着此窝的后壁，即颈内嵴的前表面走行，由于颈内嵴“下垂”的高度有限，因此只有位于最上方的舌咽神经与之相贴（有时出现压迹），且与顶壁的蜗导水管开口紧邻。另外，被“携带”进锥形窝的脑膜层会最终“箍紧”神经形成其外膜一同出颅，即最终形成封闭蛛网膜下腔的盲袋（jugular pocket），这也是其他颅神经穿行颅底时的共性（见《庖丁解牛》）。但在蜗导水管开口处却出现了特例，即这里的蛛网膜下腔跟随脑膜层一同伸入至蜗导水管内，最终未封闭，从而使得淋巴液得以引流入脑脊液。因此，蜗导水管的膜性结构是骨膜层 脑膜层的双侧结构（Rhoton：The external aperture of the cochlear canaliculus, which houses the perilymphatic duct and a tubular prolongation of the dura mater, opens into the anterior apex of the pyramidal fossa）。这就是从外侧经乳突磨除迷路下/颈静脉孔上骨质时，一旦打开蜗导水管就可见脑脊液流出，并可用此管的颅内开口来定位锥形窝内的舌咽神经的解剖学原理（图90）。
图90，右上角解剖图感谢汤文龙老师馈赠
再回到Samii和Matsushima的文章，Matsushima这一入路磨除的范围其实是以颞骨颈内突为中心的（图91左，蓝色部分），向前内扩展（绿色）可扩大锥形窝顶壁的后部，向后外扩展（红色）可扩大颈静脉窝顶壁的前部，继续向后则到了内淋巴囊压迹（endolymphatic depression），磨除此处骨质可扩大颈静脉窝顶壁的后部。但别忘了，这一入路主要用于鞘瘤，既然是鞘瘤，那么肿瘤起源应该是前方的锥形窝，主体靠前，颈静脉球被推挤向后下外。因此，磨除内淋巴囊区域的颈静脉窝顶壁后部对肿瘤显露并无多达作用，反而会增加损伤此处乙状窦-颈静脉球交界部的风险，而开放颈静脉窝顶壁前部，则因肿瘤推挤颈静脉球而占满了此处空间，因而显得安全。由此可见，Samii文中图示（图91右）并不恰当。硬膜切口，则如Matsushima文中所示（图88），向下翻转恰可保护后组颅神经。
图91
Matsushima：《MicrosurgicalAnatomy and Surgery of the Posterior Cranial Fossa》专着出版，个人认为这是神外领域最好的后颅窝应用解剖巨着，由于其师从Rhoton，可将此书作为Rhoton教科书的重要补充。在颈静脉孔区的章节中，详细阐述了到达颈静脉孔区的四种入路：1、后方入路，即上述乙状窦后经颈静脉孔上扩展入路（suprajugularextension of the retrosigmoid approach）；2、后外入路，即经颈静脉突-经髁入路（transjugular process–transcondylarapproach）；3、上外入路，即迷路下入路（infralabyrinthineapproach）；4、下外入路，即上颈部入路（superiorcervical dissection）。另外还提到了前方入路，即Sekhar的耳前颞下-颞下窝入路，与本文的观点一样，不纳入纯粹的颈静脉孔区入路范畴。对于不同病变，需自由组合上述入路。这是目前最全面的颈静脉孔区入路的拆解，涵盖了本文所述的所有历史入路[148]（图92）。
图92
Komune：Rhoton实验室Matsushima团队综述了颈静脉孔区入路的应用解剖，回顾了历史上各入路的解剖细节（图93）。其中一幅图特别好，从侧方到后方逐渐旋转显示了从ENT到神外视角的逐渐过渡，实际手术中，就应该是通过显微镜角度和手术床头角度的不断变换来实现多角度视野和操作的（图94）。在上述专着的基础上有增加了从前方经鼻内镜下的视角，这部分本文暂不涉及[149]。
图93
图94
Matsushima：报道团队多来采用乙状窦后经颈静脉孔上扩展入路的临床结果，14例鞘瘤，5例脑膜瘤，均为少量累及颈静脉孔上部。[150]（图95）
图95
最后，来看看北京天坛医院神外和ENT的观点，作为国内顶尖单位，应该能基本代表国内现状。
北京天坛神外张俊廷教授团队：C、D型颈静脉球瘤（1993-，51例），主要采用远外侧髁旁或髁上扩展，不处理VA，不移位面神经[151]；鞘瘤（1993-，133例），主要采用远外侧髁旁/髁上扩展，不移位面神经[152]；脑膜瘤（-，22例），juxtajugular入路 局限化的经乳突迷路下入路，不移位面神经[153]。
北京天坛ENT夏寅团队：“在一些原则问题上不能随意，比如面神经前移。笔者非常赞同 Fisch 的观点：移位面神经才能充分暴露肿瘤以及颈内动脉，既便于切除肿瘤，同时又便于保护颈内动脉；对于颈静脉孔区神经鞘瘤等可以考虑保留面神经骨桥原位，但对于出血汹涌的颈静脉球瘤还是尽早前移面神经为佳；即使术后出现轻度面瘫，这个代价也是值得付出的”。[154]
总结与展望
按时间来看，颈静脉孔区入路在早期（“起”、“承”）主要是ENT处理球瘤的侧方入路，以FischA入路为代表；此后（“转”）随着神外从鞘瘤的处理中发展出了后外侧入路，以髁旁入路为代表；近来（“合”）神外利用内镜辅助，对小型孔内肿瘤采用了后内侧入路，即乙状窦后经颈静脉孔上扩展入路。
从解剖来看，手术入路的目的为暴露颈静脉球的各个壁。1、顶壁从外侧可经乳突-经迷路下；2、顶壁从内侧可经乙状窦后-经迷路下；3、底壁从后外侧可经颈静脉突-部分经髁；4、底壁从后内侧可经远外侧-经髁窝-经颈静脉结节（可打开颈静脉孔下内侧壁，但实际从未有人将此用于颈静脉孔区手术，而是常用的枕骨大孔腹侧区入路）；5、底壁前部还可经颈部-经颈内静脉到达（可内镜辅助）；6、前壁需经外耳道-经鼓室-经鼓骨暴露，或7、经乳突-经鼓室-面神经前移位-经鼓骨暴露，其他的诸如8、耳前颞下-颞下窝入路和9、经鼻内镜入路不在本文讨论范畴。1 7 5即FischA入路，3 5即髁旁入路，1 3 5 7即Sanna的FischA入路经髁经颈静脉结节扩展和Fukushima的前外侧ELITE入路，2是唯一可用的后内侧硬膜内入路，可单独使用处理CPA及孔内鞘瘤，6 主要由ENT单独处理鼓室球瘤和小型颈静脉球瘤。
离开病变性质谈入路是无实际意义的。尽管争议仍存在，颈静脉球瘤的标准入路仍是FischA入路，当今Sanna可作为代表学派。鞘瘤根据分型可采用乙状窦后颈静脉孔上扩展或髁旁入路，内镜结合可如虎添翼，静脉系统原则上应予保留，Samii可为代表。脑膜瘤根据累及范围需灵活组合上述各入路，Al-Mefty可作参考。
膜性解剖对病变分型和入路设计也可能存在价值。
目前，颈静脉孔区侧方显微外科入路的发展基本结束，经鼻或经口内镜的前方入路是未来发展方向。
致谢：
感谢汤文龙、张珂、苏燕东几位小伙伴在本文撰写期间给予的帮助和指导！
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