病例提供
陈俊强柳思雨黎伯培
广西医科大学第一附属医院胃肠腺体外科（南宁 530021）
随着加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）临床实践的不断深入，营养支持在ERAS中的重要性日渐凸显，成为促进患者快速康复的重要举措[1,2]。同时，预康复理念的提出，将营养—运动—心理干预等措施确定为促进患者术后加速康复的三大重要因素，进一步明确了营养支持在ERAS临床实践中的重要地位[3]。以下为一例胃癌根治术患者围手术期营养治疗的完整过程。
病例资料
患者，男，64岁，因“上腹部隐痛2月余”于8月20日门诊步行就诊。患者自诉于2月余前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈持续性，伴腹胀、反酸、嗳气，无腹泻，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无胸骨后烧灼感，无畏寒，发热，进食后无缓解或加重情况，平卧休息后可稍缓解，当时未予处理。之后上述症状无好转，1周前遂至南宁市某医院就诊，行腹部B超、胃镜等检查：胃角巨大溃疡性质待查（恶变？），胃潴留。予抑酸护胃等对症支持治疗。后胃镜活检病理检查结果回报：（胃角）低分化腺癌，遂建议患者手术，患者拒绝，要求至上级医院治疗。为进一步诊治至我院就诊，门诊以“胃癌”拟收治入院。发病以来，精神、食欲睡眠尚可，大小便正常，近两月体重下降5 kg。平素健康，否认高血压、冠心病、糖尿病史。否认外伤史。否认手术史。否认输血史。否认肝炎、结核或其他传染病史。否认过敏史。个人史无特殊。家族史无特殊。
体格检查:
T 36.3℃，P 56次/min，R 19次/min，BP 139/68 mmHg，身高168 cm，体重50 kg。神志清楚，慢性病容，皮肤巩膜无黄染，全身淋巴结未扪及肿大。颈软无抵抗，甲状腺无肿大。双肺叩诊呈清音。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。心界正常，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。双下肢无水肿。神经系统查体未见异常。专科情况：腹部外形正常，无局限性隆起，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹式呼吸存在。全腹软，右上腹有轻压痛，无反跳痛及肌紧张，未扪及包块，Murphy征（—）。肝脾肋下未触及。双肾未触及。叩诊呈鼓音、肝浊音界大小正常、无肝区扣击痛、无移动性浊音。肠鸣音4次/分、无亢进及减弱、未闻及血管杂音。直肠指检：未扪及肿物，退出指套无粘液脓血等。辅助检查：①胃镜（南宁市某医院，8月3日）：胃角巨大溃疡性质待查（恶变？）、胃潴留。②胃镜活检病理检查（8月6日，南宁市某医院）：（胃角）低分化腺癌。免疫组化：CD68（ ）；ccCDX2 弱 ；CEA（ ）；CK广谱（ ）；EMA（ ）。③血常规：白细胞2.88×109/L、红细胞3.56 x1012/L，血红蛋白 102.3g/L。④肝功能：总蛋白49.1g/L、白蛋白 31.0g/L、球蛋白18.1g/L，前白蛋白 148.4mg/L。⑤外院病理切片我院会诊：低分化腺癌。入院诊断：胃癌（cT3N0M0, IIA期）
治疗：
入院后即对患者进行BMI测定，NRS 2002营养风险筛查及PG-SGA评分。结果显示，患者BMI为17.7 kg/m2，NRS 2002营养风险筛查评分为4分，PG-SGA评分为7分。根据PG-SGA评分结果，确定患者为中度营养不良，具有营养风险，建议患者暂不办理入院而按我科营养干预方案干预两周后重新评估后再考虑入院手术治疗。
1）术前营养干预入院前对患者进行营养干预：①营养宣教：以我科营养学宣教材料对患者及家属进行营养宣教，内容包括：营养支持治疗的意义，口服营养补充（oral nutritional supplement，ONS）的作用及用法用量，复查的项目及时间等。确认患者理解并遵医嘱。②营养治疗：根据美国加速康复协会与围术期质量协会加速康复外科路径中营养筛查和治疗联合共识PONS评分系统[4]，患者BMI 17.7 kg/m2，6个月内非计划性体重下降>10%，确定患者存在高营养风险。决定进行术前营养干预。待患者营养状况改善后再限期进行胃癌根治术。因患者进食功能及进食量尚正常，嘱患者日常多进食鱼、肉、蛋等优质动物蛋白，嘱患者服用口服营养补充剂3次/d[配制方法：55.8g 某肠内营养粉剂（TP）（6量匙） 200 mL温开水冲调搅拌后口服]。患者体重50 kg，计划补充能量为25 kcal/kg体重，总能量约1250 kg。其目标主要为补充蛋白质，每日额外补充的蛋白质量约为23.85 g，能量675 kcal。③监测有关营养指标的变化（表1）。
入院后给予指南指导性药物治疗（GDMT）以改善心功能，包括利尿、改善心室重构等，给予抗感染、抗结核经验性治疗，结合实验室检查，给予补充维生素、维持电解质平衡。经上述治疗后，患者心功能改善，感染指标较入院时明显好转，未再出现发热。患者入院后微型营养评估（MNA）评分为16分，存在营养不良。考虑患者有便潜血阳性，不排除消化道出血的情况，首先经静脉途径给予肠外营养治疗，包括氨基酸（18A）、中长链脂肪乳短期供能，同时给予抑酸、保护胃黏膜等治疗，期间反复复查便常规，1周后复查便潜血阴性，停肠外营养，经鼻饲给予肠内营养供能。（表1）
表1 患者相关营养指标的变化情况
2）术后营养治疗经两周术前营养支持治疗后，对患者重新进行营养状况评估，结果显示：体重52.7㎏，BMI 18.7 kg/m2，白蛋白33.7 g/L，NRS 2002营养风险筛查评分为2分，PG-SGA评分4分。我们认为患者营养状况明显改善而将患者收住入院。入院后，继续完善各项检查，行肺部CT、腹部CT（平扫 增强）检查及腹部血管三维重建，检测CEA、CA199、CA153等，未见手术禁忌。于9月9日在全身麻醉下行腹腔镜胃癌D2根治术。术中见肿瘤与周围组织粘连不严重，腹腔内未见转移灶，遂行远端胃癌D2根治性切除 毕Ⅱ式吻合术，术中清扫淋巴结57枚，术程顺利，术中出血约110 mL，未输血。术毕在吻合口处放置引流管1根，未留置鼻胃管。患者术后恢复顺利，于9月15日出院。
患者按术前体重54 kg计算，因经历腹部大手术，考虑机体代谢率增加，计划补充能量调整为30 kcal/kg体重，总能量约1620 kcal/d，其中蛋白质约55 g。结合国内外营养学指南[5,6]及ERAS实施的核心要素，患者于术后6 h、10 h分别饮用温盐水，未有不适主诉，遂于术后第1 d下午2时嘱患者进流质30 mL （清米汤配少量食盐），无不适主诉。4 h后第二餐给予营养科特制ONS 50 mL（优质糙米米汤为基质、短肽型、全营养素、谷氨酰胺、水溶性维生素、食盐），当日4 h/次一次至晚20：00。嘱护士拔除导尿管，患者生命征稳定，引流液约200 mL，呈暗红色，予拆除心电监护，保留某脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液1440 mL（含能量1400 kcal）静脉滴注。同时，嘱患者咀嚼口香糖并在床边坐起，当日下午患者围绕病床走动，未诉不适。当日补充能量约1650 kcal，蛋白质约55 g。
术后第2 d：患者复测体重52.2 kg计算，计划按25 kcal/kg补充能量，总能量约1305 kcal。清晨8时将口服营养科补充剂量调整至100 mL，仍可耐受，遂于当日中午加用口服营养补充剂[某肠内营养粉剂（TP）18.6g（2量匙） 温水80 mL]，4 h/次，服用3次（含能量300 kcal），期间患者出现轻度腹胀，观察后自行缓解。保留某脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液注射液（仅静脉滴注1000 mL），并嘱患者至病房内行走，视觉模拟评分法（VAS）疼痛评分为3分，拆除PCA镇痛泵改为氟比洛芬酯联合氨酚羟考酮口服镇痛方案。当日能量摄入约1300 kcal，其中蛋白质约53 g。
术后第3 d：患者复测体重52.7㎏计算，计划按25 kcal/kg补充能量，总能量约1317 kcal。患者诉凌晨约3时出现较大量排气，有饥饿感，伴少量稀便，未诉腹痛，予某肠内营养粉剂（TP）加量至[27.9g（3量匙） 100 mL温水]口服一次，观察两小时未见不良反应，后调整至55.8g（6量匙） 200mL温水/次，4 h/次，共4次（总能量1125 kcal）。当日已停用某脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液，并嘱患者进食营养科配置营养制剂，以满足日常能量所需（热量约200kcal，蛋白质约21g）。患者今日引流管引流量约15 mL色澄清，故予拔除引流管。今日摄入热量约1325kcal，其中蛋白质约60 g。
术后第4 d：患者口服耐受良好，且术后下床活动顺畅，某肠内营养粉剂（TP）55.8g（6量匙） 200 mL温水/次，4 h/次，共4次，并加用粥类配合少量青菜及荷花鱼（一种广西特产高蛋白易消化的鱼类）、排骨汤，今日VAS疼痛评分1分，予试验性停止静脉镇痛。
术后第5 d：某肠内营养粉剂（TP）55.8 g（6量匙） 200 mL温水/次，4 h/次，共4次，遵医嘱对患者进行疼痛、生存质量、实验室检查等的再次复查（表1），患者今日QoR-40评分157分。PG-SGA评分2分，NRS 2002营养风险筛查评分4分。病理检查：（胃）低分化腺癌，浸润深肌层，可见神经侵犯，两切缘及大网膜未见癌。送检淋巴结57枚，未见癌转移。术后第6 d：患者实验室检查未见明显异常，能进食半流，术后恢复良好，予办理出院。出院诊断：胃低分化腺癌（pT3N0M0，ⅡA期）。
3）出院后宣教：①嘱患者出院后10周内每日继续口服ONS，建议用量用法如下：每次某肠内营养粉剂（TP）55.8g（6量匙） 200mL温开水冲服，每天2次；②每周测量体重并记录，每月至门诊行血常规、肝功能（白蛋白）等检查，并至我科病房做NRS-2002评分及PG-SGA评分，评估营养状况，调整营养方案；③出院三周后请至肿瘤内科就诊进行化疗；④若有腹痛、腹胀、恶心、呕吐、发热等不适请及时与我院随访人员联系，安排就诊。
讨论
营养支持治疗贯穿于整个胃癌患者围手术期ERAS的各个阶段，如何针对围手术期营养的干预和管理制定合理、个性化的策略和方案是促进患者康复的重要内容之一[7]。
，欧洲临床营养和代谢学会（The European Society for Clinical Nutrition andMetabolism，ESPEN）在《ESPEN指南：癌症患者的营养》中指出，对于接受根治性或姑息性手术的所有肿瘤患者，建议按照加速康复外科项目进行管理，并且如果认为患者有营养不良风险存在，应接受营养不良筛查，并给予额外的营养治疗。针对已经接受手术治疗的患者，出现营养不良或存在营养不良风险的，建议在住院治疗期间或出院后予以适当的营养治疗[8]。《胃癌胃切除手术加速康复外科专家共识（版）》中提出：术前进行必要的营养治疗是 ERAS 的重要内容。术前营养评估时，出现下列任何1 种情况，就需要考虑进行≥1周术前营养治疗：①血浆白蛋白＜30.0 g/L；②过去6个月内，体质量下降＞10%；③ BMI＜18.5 kg/m2；④ SGA为C级。术前营养治疗选择 7~10 d经口营养或肠内营养，根据患者个体情况设定每日营养目标；若仍无法满足基本营养需求（＜推荐摄入量的 60%），推荐术前 7~10 d联合肠外营养治疗[9]。
本病例为老年患者，营养筛查存在营养风险，营养评估存在中度营养不良，结合病史及相关营养指标，需要行7~10 d的经口营养或肠内营养。入院前2周我们采用经口饮食及ONS，调整患者的营养状态，提高耐受性，为术后快速康复奠定坚实的基础。术后患者早期开始经口营养及肠内营养，并联合口服营养补充，促进术后肠道功能恢复，减轻营养受损状况，减少手术创伤相关的髙代谢作用，维持肠黏膜屏障功能，降低腹腔感染和伤口感染的发生率，从而患者术后未出现任何并发症并于术后第6 d顺利出院。
根治性胃癌切除术患者在实施ERAS过程中营养相关的问题涉及到围手术期各个阶段，因此，对患者术前术后的营养状况要进行准确有效的营养筛查与评估，根据患者的实际情况，制定个性化的 ERAS营养管理方案，保证治疗的安全性及有效性，最终让患者受益。
参考文献略
