尚方慧诊
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前 言
胰腺癌被称为癌中之王，全身药物治疗和局部治疗（外科和放疗）都比较困难。且胰腺癌难以早期发现，只有不到15%的胰腺癌可以手术，即使是可手术的胰腺癌中位生存时间也只有25个月左右。对于不可手术的局部晚期胰腺癌，全世界重离子放疗经验最丰富的中心，日本国立放射线医学综合研究所，取得了碳离子治疗2年生存率60%，中位生存时间26.2个月的临床结果—即日本放医研碳离子放疗的局部晚期胰腺癌，患者中位生存时间可媲美早期可手术的胰腺癌。中位生存时间是50%的患者能活过的时间，当然这50%的患者中，有很多的最终生存时间远远长于中位生存时间。
胰腺癌外科和放疗的质量/临床结果，是和外科医生以及放疗医生团队的临床水平和经验高度相关的，碳离子放疗对放疗医生的要求比常规光子放疗的要求还要高。无论是胰腺癌的外科手术、光子放疗还是碳离子放疗，建议在胰腺癌患者量大、主攻胰腺癌、经验丰富的医院和医生处就诊。
胰腺癌治疗难点
胰腺癌是最致命的癌症之一。各种因素叠加造成了癌症之王之一称呼的由来：
胰腺癌进展快，恶性程度高，致死性高。
胰腺癌很少能早期发现，通过手术切除的比例非常小。胰腺癌的症状和体征（如上腹疼痛、皮肤和眼睛发黄以及体重减轻），通常在病情恶化之前不会出现。目前也没有有效的胰腺癌早期筛查手段，因此只有不到15%的胰腺癌可手术切除。关于这点可阅读一文读懂胰腺癌的分期，明明白白接受规范化治疗。
胰腺癌往往扩散迅速。胰腺位于腹部几个非常重要的器官的交界处，使癌症很容易在疾病早期就扩散到附近这些组织和器官中，包括肝脏、胆囊和肠道等。
胰腺癌复发率高。即使手术切除后，胰腺癌也经常复发。
胰腺癌治疗非常困难：下面会简单讲下胰腺癌为什么治疗困难，难在哪里。
胰腺癌治疗困难，无论是全身治疗（药物治疗），还是局部治疗（手术、放疗等）：
1、胰腺癌的全身治疗（药物治疗）：胰腺癌有效的化疗药物少，常用药物为吉西他滨（健择）、5-FU或卡培他滨（希罗达）等，单药或多药联合（患者健康状况很好时），新的含有伊立替康和白蛋白紫杉醇的方案疗效也不尽如人意，且毒副作用大。而靶向治疗和近些年大热的免疫治疗在胰腺癌的多番尝试目前也都是折戟沉沙，没什么进展。
胰腺癌药物治疗的艰巨性，目前还没有非常确切的解释，可能和胰腺的微环境有关。
胰腺既是外分泌器官，分泌胰腺消化酶释放到小肠内，帮助消化食物（尤其是脂肪）。同时胰腺又是内分泌器官，分泌胰岛素和胰高血糖素（有助于控制血糖水平）等20余种激素。内分泌和外分泌的功能使得胰腺的微环境十分复杂。胰腺有星状细胞、内皮细胞、平滑肌细胞、成纤维细胞、巨噬细胞、淋巴细胞、树突状细胞成分，也有可溶性生长因子、细胞因子和蛋白酶等细胞外间质。在这种独特的微环境下产生的胰腺癌，可谓是“百毒不侵”了。有研究认为，胰腺癌中某些细胞能够分泌胰岛素样生长因子，这些因子可以促使胰腺癌产生化疗抵抗。同时胰腺的微环境还可以使胰腺癌纤维化、血管减少，大大降低胰腺组织内的有效灌注，药物很难在靶组织达到足够的治疗浓度。
2、胰腺癌的局部治疗（放疗和手术）：胰腺癌组织中心血管分布较少，导致微环境缺氧。缺氧环境不仅可以促进胰腺肿瘤快速生长和转移，还可以使胰腺癌对放射治疗相对不那么敏感，当然这并不意味着放疗无效。胰腺解剖结构复杂、功能多、作用强大，这两点使得手术/放疗等局部手段的临床实施风险高，影响到胰腺的内分泌和外分泌功能，以及周围脏器的功能，从而导致治疗的副作用大，对外科医生团队和放疗医生团队的技术和经验要求很高。只有少数大型三甲医院内的部分主攻胰腺癌的外科医生和放疗医生可以高质量的开展胰腺癌的外科手术和胰腺癌的放疗。
关于胰腺癌手术和放疗困难的详细说明，因内容较多，我们放在了文末延伸阅读部分，感兴趣的可以阅读。
日本放医研重离子治疗局部晚期胰腺癌，中位生存期26.2个月，生存中位时间和可手术的早期胰腺癌类似；2年生存率可以达到60%
只有15%的胰腺癌可接受手术治疗，那么其他的胰腺癌患者，尤其是局部晚期的胰腺癌，该接受怎样的局部治疗才能有较好的生存呢？全球重离子治疗经验最丰富、开始重离子治疗已经25年的中心—日本国立放射线医学综合研究所NIRS（简称放医研或NIRS）—实现了重离子治疗局部晚期胰腺癌2年生存率达到60%、中位生存时间26.2个月的临床结果。
放医研主攻胰腺癌放疗的山田滋医生（Dr. Shigeru Yamada）和美国及意大利的医生于在《临床肿瘤学》上发表了日本碳离子放疗肿瘤研究组（J-CROS）对局部晚期胰腺癌（LAPC）患者的最新的临床结果，这是由放医研领导的日本多中心碳离子临床试验。
放医研领导的多中心临床结果如下：局部晚期胰腺癌接受碳离子和吉西他滨治疗后，55.2GyE/12次照射的患者：
碳离子治疗的中位生存时间为26.2个月，生存时间约为最好的标准治疗的2倍：光子调强放疗联合吉西他滨治疗，报道的最好中位生存时间大约为15个月（LAP07研究）。此外，通常来说，期别越晚患者生存时间越短，但放医研局部晚期碳离子患者的中位生存时间和期别较早的可手术胰腺癌差不多，从这个维度来讲也是非常好的临床结果了。
碳离子治疗的1年生存率为81%，2年生存率为60%：而标准治疗（光子调强放疗联合吉西他滨治疗）的1年和2年生存率报道的最好结果分别为63%和23%。（LAP07研究）。
需要特别说明的是：该研究是放医研领导的日本几家重离子中心进行的多中心临床试验的结果。日本目前有四家碳离子中心：放医研、九州、群马和神奈川，这几个中心的重离子设备都是由日本的三菱重工、住友等合作提供的，而放疗医生等专业人员都是由放医研培训出来的，可说几个重离子中心从硬件到软件都是一脉相承，当然经验最丰富、水平最高的还是放医研。日本目前还有其他重离子中心在建设中。
（参考文献：O. Mohamad, S. Yamada, M. Durante，Overview: ClinicalIndications for Carbon Ion Radiotherapy，ClinicalOncology 30 () 317-329）
事实上，对于局部晚期胰腺癌碳离子，如果是单中心的话，放医研很早就取得了类似的，甚至是更好的临床结果。当然多中心临床试验有更强的说服力：证实这个方案（碳离子放疗的剂量/分次、药物、放疗和药物的配合等）在多个中心都确实可行、并能取得很好的临床结果。放疗质量/结果和放疗医生的经验、水平和操作技巧高度挂钩，当进行多中心的临床试验时，各中心的放疗水平和质量必然存在着差异，会导致整体的结果比水平最高的中心要差。这和药物是完全不同的，同一个厂家的药物，不管在哪家医院使用质量都是一样的，不需要医生具备特定的操作技巧。
早在，放医研的辻井 博彦和鎌田 正教授发表了【日本放医研碳离子放疗临床结果小结】，其中放医研碳离子治疗局部晚期胰腺癌的临床结果如下：
“胰腺癌的预后很差。即使已完成了根治性切除，这种疾病通常也会复发，5年生存率小于20%。在局部晚期不能切除的胰腺癌患者中，2年的生存率更是低于10%。为了提高胰腺癌患者的治疗效果，最重要的是要预防和控制肝脏转移和腹膜后的复发，因为这些情况占到所有复发的50%。在放医研NIRS，碳离子放疗已完成了I/II期研究的评估，用于建立治疗策略改善局部控制，包括对手术切除肿瘤的术前应用碳离子放射治疗，对局部晚期胰腺癌的碳离子治疗联合应用化疗。21名接受碳离子放疗（30.0-36.8GyE/8次/2周）的患者之后接受了根治手术，其5年的局部控制率和5年总生存率为分别为100%和53%。60例局部晚期胰腺癌患者接受了5个剂量水平（43.2-52.8GyE/12次同时应用健泽（1000mg/m2）的高剂量组，2年的局部控制率和2年的总生存率分别达到47%和66%，毒副作用也在可接受范围。表明碳离子放疗的结果比其他已报道的其他试验结果优越。”
而发表在柳叶刀肿瘤杂志上的【日本碳离子放疗：临床经验评估】中，放医研NIRS碳离子治疗局部晚期胰腺癌的临床结果如下。这篇文章不是放医研的自评，是放医研邀请来自美国和欧洲的肿瘤放疗医生，放射生物学家和医学物理师组成的专家委员会对NIRS碳离子治疗的同行审评，比较客观和中立，也体现了世界一流的重离子中心开放的胸襟和自信：
“……对于可能手术切除的胰腺癌，尽管重离子放疗和标准治疗进行对比很困难，NIRS的结果比全球范围内报道过的仅手术切除或手术联合其他治疗的结果都要好。局部晚期不可手术切除的胰腺癌，NIRS采用了两阶段的方法来优化重离子放疗联合吉西他滨化疗的剂量。第一个阶段，在3周内通过12次照射给予43.2GyE的固定放射剂量，同步给予吉西他滨。第一周吉西他滨的剂量为400mg/m²，然后上升到每周700mg/m²和每周1000mg/m²。第二个阶段，吉西他滨每周的剂量固定在1000mg/m²，同时碳离子放疗的剂量按照5%递增。这是NIRS常规的研究设计，45.6-55.2GyE的群组（n=47）取得的2年局部控制率和生存率分别为58%和54%。NIRS研究取得的中位生存时间（长于2年）比最好的标准治疗要长2倍：调强放疗联合吉西他滨治疗（中位存活时间大约为1年）。带呼吸门控、旋转机架和舒适体位的扫描束碳离子放疗计划对于病人来说是合理的。对于可能手术切除的胰腺癌，系统性全身治疗必须整合到NIRS术前治疗预定计划中。对局部晚期的不可手术切除的胰腺癌治疗结果显示了突破性的进展。NIRS应该发起一项最好是多中心的，以确定最佳治疗方案的临床试验……”。
局部晚期胰腺癌患者W先生在放医研接受碳离子放疗经历
局部晚期胰腺癌患者和家属可能会问：碳离子真的能取得这么好的结果吗？即使是同样病理类型同样分期的患者，接受同样治疗后每个人的情况都有所不同，这就是为什么用中位生存时间（50%的患者能活过的时间，当然很多患者生存时间远比中位生存时间要长）和总生存率来评估肿瘤临床结果的原因。但是我们确实也有局部晚期胰腺癌患者在放医研接受碳离子放疗后生存时间超过2年的患者。该患者诊疗经历的简要描述如下：
W先生，年龄：61岁
诊断:
局部晚期胰腺癌化疗后
现病史：
10月CT发现胰腺颈体部占位，拟CA。
11月上海某综合医院行CT引导穿刺，病理示：腺癌。
11月开始行择菲(1.8g d1)+替吉奥 60mg BID D1-14 化疗4周期。
3月CT示：胰腺颈及体尾部病变与11月MR比较无明显变化，肝顶部无强化小囊性低密度灶。
4月骨扫描: 全身骨显像目前未见明显转移征象。
4月中旬肿瘤标志物：CA19-9:164.20U/ml, CA125:9.13U/ml, CA72-4:1.02U/ml, CA50:37.31IU/mL,CA242:22.84U/ml, AFP:1.63ng/ml, CEA:2.94 ng/ml
既往史：体健。
赴日治疗：
在我们的协助下于5月下旬在放医研接受重离子放疗12次，剂量50.4GyE。
放疗后6个月随访的情况：
治疗后2年（6月份）的随访情况：
目前W先生一般状况良好，我们会继续跟进W先生随访。
虽然赴日旅游、体检和医美（微整形等）的人很多，但关于肿瘤的赴日就医，患者和家属可能是希望和顾虑并存。这可以理解，毕竟很多外地的肿瘤患者赴北上广就医都觉得两眼一抹黑呢，更不用说去国外了。针对这些问题，近期我们会以上周五刚从放医研结束了碳离子治疗回国的一个局部晚期胰腺癌患者为例，详细讲述赴日就医的一些问题，包括流程怎样，医疗上如何衔接，费用如何等等；以及我们是如何应对的。敬请期待。
为什么放医研的碳离子放疗能取得这么好的疗效呢？
虽然花了一两千字讲述放医研碳离子治疗局部晚期胰腺癌的临床结果，但实际情况可能是，经常会有肿瘤医生（甚至包括一些放疗医生）对胰腺癌患者和家属说：胰腺癌是一种放射抵抗（或抗辐射）的肿瘤，放疗没什么用。
胰腺癌放疗没什么用这一过时的、错误的看法是有其理论基础的。主要是基于胰腺癌细胞的生物特性，常规放疗使用的X射线的杀灭效应及周围的胃肠道肝脏等剂量限制器官几个因素共同造成的。但是质子重离子放疗技术的发展以及其他放疗技术的不断发展，持续在改善癌症患者的生存和生活治疗，也包括胰腺癌患者。
胰腺癌组织中心血管分布较少，导致微环境缺氧，胰腺癌中乏氧细胞较多。这些乏氧细胞对常规X射线的确不是那么敏感，但是给与足够高的剂量是可以杀灭这些肿瘤的，而乏氧细胞在质子重离子尤其是碳离子（重离子的一种）辐射面前就更加是不堪一击了。事实上，目前还没有发现地球上存在着绝对抵抗辐射、足够高的辐射剂量都杀不死的生物或生物细胞。有的话，在无辐射防护的情况下带个氧气瓶去外太空走几步如何？或接受全身重离子高剂量放疗试试？
如上图示，碳离子是高LET射线，放射损害是对DNA的双链断裂，不能被修复，其相对生物效应是X射线的2-3倍，可通俗的理解为碳离子放疗的杀伤力是光子放疗/X射线的2-3倍。碳离子辐射能杀死乏氧细胞、干细胞和休眠状态和分裂缓慢的细胞，对癌细胞可谓是实施团灭了，不留一个活口，如下图所示：
另外，碳离子放疗还有Bragg峰等特殊的物理剂量学优势，在肿瘤前方正常组织沉积的剂量较低，在肿瘤后方沉积的剂量很低，或几乎没有。因而可以进一步安全的提高给肿瘤的剂量，加大对肿瘤的杀灭，不用特别担心正常组织的放射损害了。碳离子放疗有其独到的生物和物理学优势，具体可参考重离子肿瘤放射生物学的研究进展以及重离子在肿瘤放疗上到底强在哪？
所以，如果现在的肿瘤医生还说“放疗对胰腺癌没用”或“胰腺癌抗辐射的话”，要么说明这个医生在这放疗方面的无知；和/或自己放疗水平较低（如果放疗医生说放疗对胰腺癌没用）；和/或者这个医生利益高度相关不希望患者去咨询放疗医生，而是在自己这里接受外科或化疗（如果外科医生或内科医生这么说放疗对胰腺癌没用）。
只要是重离子放疗，每个重离子医院的临床效果都和放医研一样好吗？
当然不是。放疗和手术这种对医生操作经验、技巧和水平等要求很高的治疗类型，使用的武器越先进，对医生及团队的要求就越高，质量和结果主要由医生和团队决定，而不是设备决定。
重离子放疗对DNA双键断裂的强大杀伤力也是一把双刃剑：当医生精准运用时，碳离子可以更好的杀灭肿瘤；但是医生经验欠缺的时候，也可能对正常脏器造成更大的伤害。所以放疗（包括重离子放疗）质量放水的主要方式就是降低整体照射剂量，减少副作用，放疗期间不发生纠纷，至于肿瘤能否控制，控制多长时间，就是另一个问题了，几个月以后复发转移患者也很少能明确归因到当时放疗的问题。这个问题几乎存在于肿瘤所有的治疗方式中：外科、放疗和药物--即治疗结束后我们没法立刻评估这种治疗是否真的有效或有效性如何，只有通过等待和随访才能明确是否有效或有效性如何。但是对于几个月或数个月后的复发转移、治疗失败也难以明确归因--这是为什么我们一再强调规范化治疗、搞清楚了再开始抗癌治疗的原因。
因解剖的复杂性，胰腺癌的光子放疗是比较困难的，这在延伸阅读中有详细讲述，胰腺癌的重离子放疗当然更不会简单。放医研胰腺癌碳离子放疗临床效果好，主要是整个团队经验丰富、主攻胰腺癌的放疗医生水平高。这两点都很难得，毕竟在很多国家碳离子都是刚刚才起步或建设中。放医研从1994年即开始碳离子放疗，迄今近25年，从1994年6月至3月总计治疗11,030例癌症患者，其中治疗胰腺癌患者近600例。不要小看这个数据，全球累计接受质子重离子放疗的患者是以万为单位来计算的，不是以十万这个数量级别计算的。所以整个团队经验丰富那是不用说的。
至于放医研主攻胰腺癌碳离子放疗的山田 滋医生，他原本是胰腺外科医生，后来碳离子放疗在日本兴起的时候，他产生了浓厚的兴趣，于是改行做了主攻胰腺癌的放疗医生。因此他对胰腺的解剖结构以及胰腺癌这一疾病的特性是再熟悉不过了。再加上他在胰腺癌碳离子放疗多年的临床经验和积极探索，能在学术和临床一直领先也不意外。
其实日本美国放疗医生的地位和收入都是很高的，拿外科和放疗两个行医执照的大牛肿瘤医生也不少。射波刀的发明人Dr.John R Adler是另一个例子，他既是斯坦福大学医学院神经外科系的教授，也是肿瘤放疗系的教授。
总之，但凡是拼命鼓吹手术或放疗设备为“神器”，“xx刀”“xx机器人”的医院和科室，建议患者离得越远越好。被XX机器人微创手术坑害、花了几十万但肿瘤残留四处转移的患者；被XX放疗神器坑害、效果还不如常规光子放疗的患者……我们都见过不少了。不要迷信设备，肿瘤患者多的大医院设备都不差，设备不差的时候，主要是医生和团队的经验和水平决定治疗质量和结果。设备好但医生水平不行的话，治疗效果一样很差。
在8月15日我们举办的《中日质子重离子肿瘤放疗研讨会上》，复旦大学附属肿瘤医院放疗科主攻肝胆胰腺放疗的赵建东教授，曾讲述过胰腺癌的粒子线（质子重离子）放疗，附上视频供大家参考。后续我们会邀请赵教授更新质子重离子胰腺癌的放疗进展。
延伸阅读：胰腺癌解剖复杂、功能多，治疗副作用大；
胰腺癌手术和放疗对外科医生和放疗医生水平要求高
外科和放疗这两种局部治疗手段使用的工具/武器相差很大，一个用手术刀，一个用看不见摸不着无色无味无形的射线。但是这两种手段共同的要求是：为了降低癌症复发转移的可能，都需要外科医生和放疗医生非常熟悉胰腺的解剖结构以及胰腺癌可能的转移、复发模式等，并且需要他们具备大量的实际临床操作经验，这都只有在胰腺患者量大的少数医院、主攻胰腺癌的医生才有可能做到。这点适合所有的癌症类型。
1、胰腺癌复杂的解剖结构：
从解剖位置上看，胰腺深埋在腹腔中心，位置非常“霸道”。胰腺位于上腹部、胃的后方，紧贴脊柱，少数情况下可以异位到十二指肠、胃和空肠等处。胰腺分为胰头、胰体、胰尾三部分。胰腺的形状有点像一条鱼，脑袋宽，身体尖细，尾巴窄而尖。成人胰腺约15厘米长，不到5厘米宽。胰头被十二指肠包绕，胰体在胃下面，胰尾位于左腹部靠近脾脏。
因为复杂的解剖位置，胰腺周围的血管分布几乎和上腹部所有的重要血管都密切相关，例如动脉系统的腹腔干、肠系膜上动脉、肝总动脉、胃十二指肠动脉、胰十二指肠前后动脉弓、肝固有动脉、肝左、肝右动脉等等，也包括下腔静脉系统和门静脉系统等等。
2、胰腺功能众多、作用强大，其周围脏器功能也多，这些都会受到手术和放疗的影响：
胰腺的“知名度”远不及相邻的胃、肝和肠子等器官。但胰腺的作用非常强大。从功能上看，胰腺内分泌与外分泌功能兼而有之。胰腺在体内有两个主要的功能：
外分泌功能：外分泌胰腺细胞产生消化酶释放到小肠内，帮助消化分解食物（尤其是脂肪）。这些酶首先被释放到称为导管的细管中。这些导管合并形成更大的管道，其中的酶全部流入胰管。胰管与胆总管汇合，其中的酶经过壶腹部流入十二指肠。
内分泌功能：内分泌胰腺细胞制造激素，人们熟知的胰岛素等20余种激素都靠胰腺分泌，例如胰岛素和胰高血糖素，有助于控制血糖水平。这两种激素都有助于身体的使用和储存食物中的能量。
胰腺周围其他脏器的功能：
胰腺周围其他器官，在局部治疗中也会受到很大的影响，因此也有必要讲述其功能。
胆道系统主要包括胆囊、肝总管和胆总管，具有分泌、储存、浓缩与输送胆汁的功能，对胆汁排入十二指肠起着重要的调节作用。胆汁是重要的消化液，胆汁能与食物中脂肪结合后形成能溶于水的脂肪微粒，并刺激胰液分泌和激活其中的消化酶，以利于脂肪等的吸收；胆汁能刺激肠道蠕动和中和胃酸，胆汁中胆盐还可抑制肠道内致病菌的生长繁殖。
十二指肠：主要负责营养的吸收。
胃：人体的消化器官之一。
3、胰腺癌的外科手术切除范围广泛，影响功能多，副作用大：
只有不到15%的胰腺癌可手术切除。可手术的胰腺癌，根据胰腺肿瘤所在的位置、大小等因素，可采用下列手术方式之一切除胰腺肿瘤：
最常用的胰十二指肠手术（Whipple手术）：切除胰头、胆囊、部分的胃（胃窦）、十二指肠、部分小肠、以及胆管的手术。留下足够的胰腺来产生消化液和胰岛素。
全胰腺切除术：该手术切除整个胰腺、部分胃、部分小肠、胆总管、胆囊、脾脏和附近淋巴结。
远端胰腺切除术：切除胰腺体和尾部的手术。如果癌症已经扩散到脾脏，脾脏也同时切除。
图示为胰腺癌手术中最常见的胰十二指肠切除术。别看肿瘤不大，且仅仅局限于胰头，但胰腺周围的血管分布几乎和上腹部所有的重要血管都密切相关，近端胃肠系统器官共享同样的供血系统，而癌症主要是通过血液、组织和淋巴结等方式进行扩散转移的。因此，为了保证手术切缘阴性、减低肿瘤复发风险、以及尽可能让残留器官能够运行（原有功能不一定能保留或完整保留），切除胰头肿瘤时必须切除十二指肠，空肠近端，胆囊，还有一部分胃等脏器，切除后还要进行重建的工作。
例如，切除十二指肠和胰头的原因是它们共用同一动脉供血（胰十二指肠上动脉和胰十二指肠下动脉）。这些动脉贯穿胰腺的头部，因此如果切断了单一的血液供应，两个器官都必须切除。如果只切除胰腺的头部，它会损害流向十二指肠的血液流动，导致组织坏死。因此手术切除范围可能是肿瘤大小的10倍或更多—这是我们一直不要过分低估癌症外科手术切除范围（及潜在风险）的原因。
手术切除后外科医生需要进行重建，将残留的胰腺、残留的胆管、残留的胃，分别和小肠连接起来。就像一栋20层的楼，我们不能把中间2层完全拆光了就不管了一样，否则整栋楼房的承重、排污、水电煤等都会受到影响。具体到胰腺癌术后重建来看，例如肝脏的胆总管被切除后，外科医生必须建立新的连接，把肝脏产生的胆汁通过这一连接排到肠道中。外科医生还要将胰管和空肠或胃之间建立新的连接。
因为胰腺功能很多，大范围的切除胰腺以及周围组织会极大影响胰腺正常的分泌功能和其他的功能，因此术中和术后并发症和副作用很多，常见的如下：
手术部位出血
切口部位或腹部感染
胃排空延迟：发生在大约20%术后一周的患者中。这可能导致暂时性进食困难或消化食物困难。
胰腺连接处渗漏（胰瘘）：术后引流管排出的液体中淀粉酶含量大于或等于正常上限的3倍，发生在5-10%的手术患者中。
胆管连接处渗漏（胆瘘）：术中重建的新的胆道连接（通常是胆总管空肠吻合术，连接胆总管和空肠）。这个新的连接可能出现渗漏。
暂时性或永久性糖尿病：胰腺的内分泌功能包括分泌胰岛素和胰高血糖素（控制血糖水平）。根据胰腺内分泌功能受到影响的不同，可能发生暂时性或永久性糖尿病。
胰腺癌手术切除范围大，可说手术让患者腹部经历了翻江倒海、沧海直接变桑田的变化，这可能是所有癌症外科手术中最大型、技术难度最高的手术之一，对患者总体健康状况要求很高。完整切除肿瘤对外科医生团队的经验和水平要求也极高，否则极有可能患者下不了手术台，或肿瘤残留；甚至是外科医生开腹以后直接对家属说“没法手术”，草草关腹了事。
不可手术切除的局部晚期胰腺癌，要么有4个或4个以上附近的淋巴结；或侵犯了胰腺附近的主要血管，这些包括门静脉、肝总动脉、腹腔干动脉和肠系膜上动脉等；其侵犯范围比可手术切除胰腺癌要更为广泛。参考上述我们讲到的Whipple手术，我们可以想象如果非要用手术切除局部晚期胰腺癌的话，那么其切除范围会比Whipple手术更为广泛，但手术风险极高且完整切除的可能性也降低，此时患者能从中获益的可能性极低也就不奇怪了。而对于晚期转移性胰腺癌，就更不可能通过手术进行完整切除了。
了解胰腺癌手术的更多信息，可观看复旦大学附属肿瘤医院武春涛医生讲述的《科普视频【胰腺癌诊断与治疗】复旦大学附属肿瘤医院武春涛医生》。
4、关于胰腺癌的放疗
放疗在胰腺癌中的应用广泛，以下情况的胰腺癌均需要接受放疗：
可切除或交界可切除的胰腺癌术前新辅助放疗：可缩小肿瘤，使手术切除更容易。
可切除的胰腺癌术后接受辅助放疗。
局部晚期胰腺癌的根治性放疗：只有不到15%的胰腺癌可以手术切除，剩下的不可切除的胰腺癌分为局部晚期胰腺癌和晚期胰腺癌。局部晚期胰腺癌的标准治疗是同步放化疗或序贯放化疗。
胰腺癌的姑息性放疗（转移性或非转移性的）：姑息性放疗可缓解患者痛苦。
胰腺癌复发的根治性放疗。
如前所述，为了降低复发转移的可能，不仅需要外科医生和放疗医生都非常熟悉胰腺的解剖结构以及胰腺癌可能的转移、复发模式等，并且需要他们具备大量的实际临床操作经验，这都只有在胰腺患者量大的少数中心、主攻胰腺癌的医生才有可能做到。
虽然前面讲了胰腺癌解剖结构复杂、外科手术切除范围大、手术难度高，但是胰腺癌的照射范围大、高质量放疗难度高这点，绝大多数人可能还是没有概念的，这很正常。一如外科手术，为了降低复发转移概率，胰腺癌放疗的范围也是很大的。
位于胰头的胰腺癌照射范围的简单图示如下：
位于胰尾的胰腺癌照射范围的简单图示如下：
可能有人会问，胰腺癌是因为照射范围大就实施困难吗？这是胰腺癌放疗难的部分的原因，我们强调两点，大家应该就能大致了解了，主要是还是由胰腺的解剖结构复杂以及放疗要实现的双重目标决定的。
胰腺的解剖结构复杂其实在前面已经大致讲述过了，这里我们要特别强调的是胰腺在腹腔中心，在腹部几个非常重要的器官交界处。胰腺和这些器官是紧邻的，因此胰腺肿瘤和周围脏器也是挨得很近的，这包括十二指肠、空肠、胃、肝胆等。
因为射线的穿透性，对体内肿瘤部位（包括周围淋巴结等）进行放疗时，放疗会不可避免的照射到正常组织，就像手术一样（微创也不是无创，内部切除范围和开大刀是一样的）。因此，所有的高质量放疗要实现的目标都是双重的：在尽可能精准的给与肿瘤病灶高剂量的同时尽可能保护周围的正常脏器。这要求精准设计照射靶区—既不漏照肿瘤部位，也不多照正常组织；同时要求放疗剂量的分布要非常精准—尽可能将高的剂量照射肿瘤部位，尽可能低的剂量照射到周围的正常组织或不照射周围的正常组织。给肿瘤剂量足够高但对周围正常组织损伤较大，属于杀敌八百自损一千，毫无价值。如果医生给与较低的照射剂量，只是为了保护正常组织，不在治疗期间出现问题和纠纷，那么这种放疗相当于慢性谋杀—因为这不仅不能杀灭肿瘤，而且使得患者没法及时接受其他更有效的治疗。
对于胰腺癌的放疗而言，为了降低复发转移风险，放疗的照射区域包括胰腺肿瘤本身，潜在的局部浸润扩展区域和局部引流淋巴结区域，如下图所示。
大家可以看到：
1）和手术类似，放疗真正的照射范围也是很大的，以肿瘤部位为中心从内往外照射剂量依次降低。
2）为了杀灭肿瘤，常规放疗需要给予肿瘤部位较高的剂量例如56Gy以上，这样一来附近紧邻的正常组织和脏器接受的剂量不会低。但胰腺周围正常组织或射线途经的正常组织能耐受的最高剂量是有限的，否则容易出现严重副作用：例如绝大多数胃肠道的耐受剂量都在50Gy左右，超过这个剂量容易造成胃穿孔、肠穿孔；脊髓的最大耐受剂量在45Gy，超过这个容易造成截瘫；肝脏耐受的平均剂量在30Gy左右，超过这个剂量容易造成放射性肝炎。
3）因此胰腺解剖的复杂性/紧邻众多正常脏器、肿瘤部位和正常脏器不同的剂量要求的数值差异（56以上 对比 50/45/30）来看可谓是同时实现冰火两重天，这要求靶区勾画和剂量分布非常精准，从肿瘤部位的高剂量区快速跌落到低剂量区域。剂量可通过如下图（DVH图）评估：拉得越开/距离越远，可能的放疗质量和结果就越好；反之越差。如红色双箭头所示。这对放疗医生和物理师的经验、水平要求都是非常高的。
（备注：大血管对放疗的耐受量是很高的。因为局部晚期胰腺癌大多包绕血管，家属和患者可能担心放疗对血管损伤的问题。根据Jaden D Evans等人的研究，大血管最高可耐受120Gy的量，杀灭胰腺肿瘤所需的剂量对大血管基本上没有大的损伤，不管是光子或重离子放疗，这点和外科手术完全不是一回事情。）
进一步了解放疗，请参考搞清楚放疗流程，明明白白的接受放疗。
胰腺癌放疗的副作用：
在放疗照射期间，患者可能会出现一些腹部不适，随着时间的推移，放疗的效果会逐渐增强。胰腺癌放射治疗最常见的副作用是食欲不振、恶心、腹泻和疲劳。患者可能会出现轻微的皮肤红肿，但这在胰腺癌治疗中并不常见。副作用通常在第一次放疗后4-5周达到高峰，治疗完成后1-2周内消除。许多副作用都可以用医生开的药物和药膏等来预防和治疗。
胰腺癌放疗质量不高可能导致很多问题。就像外科医生放水的方式就是打开患者肚子然后说无法手术，进行了所谓的“开关术”或切缘阳性且不告知患者一样，放疗医生也有独特的质量放水方式，那就是给与较低的照射剂量，较小的照射范围，这样治疗期间不会出现明显的副作用，不会有麻烦和纠纷。如果给与剂量足够高，但靶区和剂量分布不够精准的话，很容易出现肠道问题，例如十二指肠溃疡，甚至肠穿孔。但较低的剂量/不精准不充分覆盖的照射范围根本无法控制肿瘤，不可避免会在一段时间后肿瘤很快复发，并可能加速远处转移。
Reference：
O. Mohamad, S. Yamada, M. Durante，Overview: Clinical Indications forCarbon Ion Radiotherapy，Clinical Oncology 30 () 317-329
Jaden D. Evans, B.S et al, Aortic Dose Constraints when ReirradiatingThoracic Tumors, Radiother Oncol. March ; 106(3): 327–332.doi:10.1016/j.radonc..02.002.
