文献来源: Clinical Gastroenterology and Hepatology ;17:794–801
内容精粹&要点
近期，Hirten等人发表了关于炎症性肠病（IBD）患者接受生物制剂联合治疗的综述文章。
周所周知，溃疡性结肠炎（UC）患者接受抗-TNF药物治疗后，仅有三分之一的患者可以达到缓解，并且由于药物副作用和不耐受，其中的部分患者不得不停药。
随着近期IBD新药研发的进展，已经出现了几种新的非抗-TNF药物，可用于IBD患者的治疗，包括维多珠单抗和托法替尼等。
克罗恩病和溃疡性结肠炎都是复杂的疾病，不同患者存在较大差异，几种不同的分子通路均涉及疾病的病理生理学。
这提示在IBD患者中，可以考虑不同生物制剂的联合治疗，也可以是生物制剂与小分子药物的联合治疗。
实际上早在十年前，就已经有研究报道了那他珠单抗联合英夫利西单抗对IBD的治疗。
在此报告一个联合治疗的病例：UC患者同时接受维多珠单抗+托法替尼，治疗UC和脊柱关节病。
患者是一名67岁女性，E2型UC，病史，存在中轴和外周脊柱关节炎，使用英夫利西单抗联合甲氨蝶呤治疗2年。
之后英夫利西单抗失应答，经剂量优化仍无法控制疾病。
七个月后，患者逐渐发生右手伸肌的运动缺陷，磁共振成像未见任何神经压迫。经过多次检查核实，确诊为多发性神经病变。
有证据表明，英夫利西单抗可能会导致这种神经系统疾病。因此患者停止英夫利西单抗治疗，使用甲氨蝶呤单药维持治疗（10 mg/周）。
6个月后，神经系统症状几乎完全消失，肌电图明显改善。这证实了神经病变与英夫利西单抗之间的因果关系。
因此，患者不可以继续使用抗-TNF治疗。
不久，患者的UC症状再次出现，C-反应蛋白水平升高23.4 mg/L，使用全身性糖皮质激素治疗没有任何的效果。
因此，在第0、2和6周，以及之后间隔8周，患者接受300 mg维多珠单抗治疗，并且继续皮下注射甲氨蝶呤。
在第4次维多珠单抗用药后，患者出现了发生了风湿性疾病的症状。此外，患者仍然存在直肠出血和腹泻的症状，Mayo内镜子评分为2分。
在多学科会诊之后，医生停用甲氨蝶呤，换用托法替尼联合维多珠单抗治疗。
患者接受这种联合治疗3个月后，达到消化疾病和风湿疾病的缓解。没有观察到不良事件的发生，尤其是没有感染。
这个病例报告了一例同时患有UC和脊柱关节病的患者，使用维多珠单抗和托法替尼联合治疗获得成功。由于与药物相关的神经系统并发症，抗-TNF药物治疗属于禁忌。
维多珠单抗（Vedolizumab）是以α4β7整合素为靶点的人源化单克隆抗体，特异性地调节淋巴细胞迁移到肠道组织中。
托法替尼（Tofacitinib）是一种口服靶向小分子，作用于全身，可抑制Janus家族激酶，最近刚刚被批准用于欧洲的类风湿性关节炎和UC患者。
因此，用维多珠单抗和托法替尼联合治疗，结合了两种不同类型药物的特点。
小分子药物快速起效且可用于治疗关节疾病，维多珠单抗的作用持久、安全且具有肠道选择性。
因此，对于难以接受常规策略的IBD患者，尤其是存在肠外表现的患者，可考虑维多珠单抗联合使用新的靶向治疗药物。
尽管病例的积累表明，在某些患者中联合用药可能是有效的，但仍需要更多的研究证据，来证明有效性和安全性的信息。
未来需要更大规模的研究，来确认联合治疗在常规临床实践中的价值。
此外，不同作用机制的药物，什么是治疗IBD的最佳组合，目前仍然是未知的。
但重要的是，维多珠单抗的作用机制具有肠道选择性，作用持久且安全性性好。
因此与其它全身性的生物制剂联合治疗，无论是抗-TNF药物还是Ustekinumab，维多珠单抗本身与机会性感染风险无关，这是最有意义的。
目前，一项开放标签的IV期临床研究正在评估维多珠单抗，阿达木单抗和甲氨蝶呤三联疗法，治疗新诊断的克罗恩病的患者，这些患者属于并发症的风险很高的CD患者类型。
未来，小分子药物很可能在联合治疗策略中占据一席之地，如本病例所述。
实际上在过去的里，大量IBD患者都在使用抗-TNF药物与小分子药物（如巯嘌呤）和全身性激素联合治疗。联合治疗的安全性被证明是可控的。
那对于最近批准的新药，比如维多珠单抗和托法替尼，我们是否需要担心联合治疗？
在可靠的研究结果出现之前，临床医生可根据患者的具体情况做出决定。
