点击标题下「蓝色微信名」可快速关注
作者：中华医学会 中华医学会杂志社 中华医学会全科医学分会 中华医学会《中华全科医师杂志》编辑委员会 内分泌系统疾病基层诊疗指南编写专家组本文刊于：中华全科医师杂志,19(4) : 304-315
通信作者：刘静，Email：liujing551108@；
祝墡珠，Email：zhu_shanzhu@
一、概述
（一）定义
骨质疏松症（osteoporosis）是一种以骨量低、骨组织微结构损坏导致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性代谢性骨病[1]。骨质疏松症可发生于任何年龄，但多见于绝经后女性和老年男性。
（二）分类
骨质疏松症按病因分为原发性和继发性两大类。原发性骨质疏松症包括绝经后骨质疏松症（Ⅰ型）、老年骨质疏松症（Ⅱ型）和特发性骨质疏松症（包括青少年型）。绝经后骨质疏松症一般发生在女性绝经后5~内；老年骨质疏松症一般指70岁以后发生的骨质疏松；特发性骨质疏松症主要发生在青少年，病因尚未明[1]。继发性骨质疏松症指由任何影响骨代谢的疾病和/或药物及其他明确病因导致的骨质疏松。本指南主要针对原发性骨质疏松症。
（三）流行病学
骨质疏松症是一种与增龄相关的骨骼疾病。随着人口老龄化日趋严重，骨质疏松症已成为我国面临的重要公共健康问题。我国50岁以上人群骨质疏松症患病率女性为20.7%，男性为14.4%；60岁以上人群骨质疏松症患病率明显增高，女性尤为突出[2]。骨质疏松性骨折（或称脆性骨折）指受到轻微创伤或日常活动中即发生的骨折，是骨质疏松症的严重后果。其中最常见的是椎体骨折。国内基于影像学的流行病学调查显示，50岁以上女性椎体骨折患病率约为15%，80岁以上女性椎体骨折患病率可高达36.6%[3]。髋部骨折是最严重的骨质疏松性骨折。研究显示，1990—1992年，50岁以上髋部骨折发生率男性为83人/10万人，女性为80人/10万人[2]；2002—，此发生率增长为男性129人/10万人，女性229人/10万人，分别增加了1.61倍和2.76倍[4,5]。据估计，我国主要骨质疏松性骨折（腕部、椎体和髋部）次数约为269万例次，2035年预计约为483万例次，到2050年预计约达599万例次[6]。骨质疏松性骨折的危害巨大，是老年患者致残和致死的主要原因之一。然而，必须强调骨质疏松症可防、可治。
二、病因与发病机制
原发性骨质疏松症的病因和发病机制未明。凡可使骨吸收增加和/或骨形成减少的因素都会导致骨丢失和骨质量下降，促进骨质疏松症及脆性骨折的发生、发展[7]。
（一）骨吸收及其影响因素
骨吸收主要由破骨细胞介导，破骨细胞在接触骨基质时被激活，分泌某些酶和细胞因子以溶解骨基质，矿物质被游离（骨吸收）[7]。导致骨吸收增强的主要因素是性激素缺乏、活性维生素D缺乏和甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）分泌增多以及细胞因子表达紊乱。
1．性激素缺乏：
雌激素缺乏使破骨细胞功能增强，骨丢失加速。雌激素减少降低骨骼对力学刺激的敏感性，使骨骼呈现类似于废用性骨丢失的病理变化[8]，这是绝经后骨质疏松症的主要病因。绝经时间越早，雌激素缺乏越严重，骨丢失的量也越多。消瘦妇女更容易患骨质疏松症并有骨折；而肥胖者则相对较少，因其血浆游离雌激素水平较高，这是脂肪组织中肾上腺雄激素转化为雌激素增多的结果。而雄激素缺乏在老年性骨质疏松症的发病中起了重要作用。
2．活性维生素D缺乏和PTH分泌增多：
由于高龄和肾功能减退等原因致肠钙吸收和1，25-双羟维生素D3生成减少，PTH呈代偿性分泌增多，导致骨转换率加速和骨丢失[7]。绝经后的妇女雌激素缺乏，使骨对PTH的敏感性增强。
3．细胞因子表达紊乱：
增龄和雌激素缺乏使免疫系统持续低度活化，处于促炎性反应状态。骨组织的白细胞介素（IL）-1、IL-6和肿瘤坏死因子增高，而护骨素减少，导致破骨细胞活性增强和骨吸收增加。
4．其他因素：
年龄相关的生长激素-胰岛素样生长因子轴功能下降、肌少症和体力活动减少造成骨骼负荷减少，也会使骨吸收增加。
（二）骨形成及其影响因素
骨形成主要由成骨细胞介导。
1．峰值骨量降低：
峰值骨量是影响成年后骨量的重要因素。青春发育期是人体骨量增加最快的时期，约30岁左右达到峰值骨量。峰值骨量主要由遗传因素（占70%~80%）决定，并与种族、骨折家族史、瘦高身材等临床表象，以及发育、营养、生活方式和全身性疾病等相关。性成熟障碍可致峰值骨量降低，成年后发生骨质疏松症的可能性增加，发病年龄提前[7]。
2．骨重建功能衰退：
骨骼的完整性由不断重复、偶联的骨吸收和骨形成过程维持，此过程称为"骨重建"。成骨细胞的功能与活性缺陷导致骨形成不足和骨丢失。骨重建功能衰退可能是老年性骨质疏松症的重要发病原因。
（三）骨质量下降
骨质量主要与遗传因素有关，包括骨的几何形态、矿化程度、微损伤累积、骨矿物质与骨基质的理化和生物学特性等[7]。骨质量下降导致骨脆性增加和骨折风险增高。
总之，多重诱因可引发过度骨重建或骨重建过程中骨吸收和骨形成失衡，造成骨量减少、骨质量下降，导致骨强度降低，最终发生骨质疏松症。
三、危险因素及风险评估
骨质疏松症是一种受多种危险因素影响的复杂疾病，骨折是骨质疏松症的严重后果。因此，临床上需注意识别骨质疏松症及骨质疏松性骨折的危险因素，筛查高危人群，尽早诊断和防治骨质疏松症，减少骨折的发生。骨质疏松症的危险因素分为不可控因素与可控因素[1]。
（一）骨质疏松症危险因素
1．不可控因素：
主要有种族（白种人患骨质疏松症的风险高于黄种人，而黄种人高于黑种人）、高龄、女性绝经、脆性骨折家族史。
2．可控因素：
（1）不健康生活方式：包括体力活动少、吸烟、过量饮酒、日照减少、营养不良等。
（2）影响骨代谢的疾病：甲状腺功能亢进症、性腺功能减退症、糖尿病、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、慢性腹泻、吸收不良、多发性骨髓瘤、淋巴瘤、卒中和慢性心、肺、肾疾病等[1]。
（3）影响骨代谢的药物：糖皮质激素、抗癫痫药物、肿瘤化疗药物和过量甲状腺激素等[1]。
（二）跌倒及其危险因素
跌倒是骨质疏松性骨折的独立危险因素，跌倒的危险因素包括环境、自身和健康因素等，应重视对跌倒相关危险因素的评估及干预。
1．环境因素：
包括光线昏暗、路面湿滑、地面障碍物、地毯松动、卫生间未安装扶手等。
2．自身因素：
包括高龄、缺乏运动、平衡能力差、既往跌倒史、肌少症、视觉异常、感觉迟钝、神经肌肉疾病、步态异常、心脏疾病、直立性低血压、抑郁症、精神和认知疾患、药物（如安眠药、抗癫痫药及治疗精神疾病药物）等。
（三）骨质疏松症风险评估工具
骨质疏松症是受多因素影响的复杂疾病，对个体进行骨质疏松症风险评估，能为疾病早期防治提供有益帮助。临床上评估骨质疏松风险的方法较多，推荐国际骨质疏松基金会（International Osteoporosis Foundation，IOF）骨质疏松风险一分钟测试题[9]和亚洲人骨质疏松自我筛查工具（osteoporosis self-assessment tool for Asians，OSTA），作为骨质疏松症风险评估的初筛工具[10]。
1．IOF骨质疏松风险一分钟测试题：
是根据患者的简单病史，从中选择与骨质疏松相关的问题，由患者回答是与否，从而初步筛选出可能具有骨质疏松风险的患者。该测试题简单快速，易于操作，但仅用于初步筛查疾病风险，不能用于骨质疏松症的诊断。见表1。
2．OSTA：
OSTA主要是根据年龄和体重筛查骨质疏松症的风险，但因其所选用的指标过少，特异性不高，需结合其他危险因素进行判断，且仅适用于绝经后妇女。
计算方法：OSTA指数=[体重（kg）-年龄（岁）]×0.2。结果评定：指数>-1为低风险，-4~-1为中风险，<-4为高风险。也可以通过简图（图1）根据年龄和体重进行快速查对评估。
图1年龄、体重与骨质疏松症风险级别的关系示意图
（四）骨质疏松性骨折的风险预测
1．骨折风险预测工具（fracture risk assessment tool，FRAX®）：
是根据患者的临床危险因素及股骨颈骨密度建立的模型，用于评估患者未来发生髋部骨折及主要骨质疏松性骨折（椎体、前臂、髋部或肩部）的概率。针对中国人群的FRAX®可通过登录以下网址获得：http：//www.sheffield.ac.uk/FRAX®/，通过对相关信息的简单勾选，就可直接得出骨折绝对风险。
2．应用人群：
（1）需要FRAX®评估风险者：具有1个或多个骨质疏松性骨折临床危险因素，未发生骨折且低骨量者（-2.5<t值≤-1.0），可通过frax®计算患者未来发生主要骨质疏松性骨折及髋部骨折的概率。对于FRAX®评估阈值为骨折高风险者，建议进行骨密度测量，并考虑给予治疗[12]。
（2）不需FRAX®评估者：临床上已诊断骨质疏松症（即T值≤-2.5）或已发生脆性骨折者，不必再用FRAX®评估骨折风险，应及时开始治疗。FRAX®工具不适于已接受有效抗骨质疏松药物治疗的人群。
3．结果判读：
FRAX®预测的髋部骨折概率≥3%或任何主要骨质疏松性骨折概率≥20%时，为骨质疏松性骨折高风险；FRAX®预测的任何主要骨质疏松性骨折概率为10%~20%时，为骨质疏松性骨折中风险；FRAX®预测的任何主要骨质疏松性骨折概率<10%时，为骨质疏松性骨折低风险。
四、诊断及鉴别诊断
（一）病史询问
1．既往史：
有无内分泌疾病史（如甲状腺功能亢进症、甲状旁腺功能亢进症、性腺功能减退症、糖尿病、库欣综合征等）以及血液病、结缔组织病、肾脏疾病（如慢性肾功能衰竭或肾小管性酸中毒）、骨肿瘤、营养性疾病和胃肠疾病史，有无存在多种骨质疏松症危险因素（如体力活动少、吸烟、过量饮酒、过多饮用含咖啡因的饮料等不良生活习惯）。
2．药物应用史：
是否应用糖皮质激素、抗惊厥药、甲氨蝶呤、环孢素、噻唑烷二酮类药物、质子泵抑制剂和过量甲状腺激素等药物。
3．月经史、手术史：
有无闭经史及绝经年龄，有无卵巢早衰及卵巢切除手术史，有无产后大出血史，有无其他妇科疾病史等。
4．家族史：
一级亲属是否有骨质疏松症或脆性骨折史。
（二）临床表现
骨质疏松症初期通常没有明显的临床表现，因而被称为"寂静的疾病"或"静悄悄的流行病"。但随着病情进展，患者会出现骨痛、脊柱变形，甚至发生骨质疏松性骨折等后果[1]。
1．骨痛及乏力：
轻者无症状，仅在X线摄片或骨密度测量时被发现。较重患者常诉腰痛、乏力或全身骨痛。骨痛通常为弥漫性，无固定部位，体检不能发现压痛区/点。乏力常于劳累或活动后加重，负重能力下降或不能负重。
2．脊柱变形，身材缩短：
常见于椎体压缩性骨折，身材变矮；严重者可出现驼背等脊柱畸形。
3．骨折：
多发部位为脊柱、髋部和前臂，其他部位亦可发生，如盆骨、肋骨甚至胸骨和锁骨等。脊柱压缩性骨折突出表现为身材缩短，有时出现突发性腰痛，卧床而取被动体位。骨质疏松性骨折发生后，再骨折的风险显着增加。
4．并发症：
驼背和胸廓畸形者常伴胸闷、气短、呼吸困难甚至紫绀等表现；髋部骨折者常因感染、心血管病或慢性器官衰竭而死亡；长期卧床会加重骨丢失，并常因感染等使骨折极难愈合。
5．对心理状态及生命质量的影响：
骨质疏松症及其相关骨折对患者心理状态的危害常被忽略，主要的心理异常包括恐惧、焦虑、抑郁、自信心丧失等。
（三）检查项目
1．基本检查项目：
（1）骨密度测定：骨密度是指单位体积（体积密度）或者是单位面积（面积密度）所含的骨量。目前临床最常用的骨密度测量方法有双能X线吸收检测法（dualenergy x-ray absorptiometry，DXA）。DXA骨密度测量可用于骨质疏松症的诊断、骨折风险性预测和药物疗效评估，也是流行病学研究常用的骨骼评估方法[1]。其主要测量部位是中轴骨，包括腰椎和股骨近端，如腰椎和股骨近端测量受限，可选择测桡骨远端1/3。符合以下任何一条临床指征，建议行骨密度测定[1]：
①女性≥65岁和男性≥70岁者。
②女性<65岁和男性<70岁，有≥1个骨质疏松症危险因素者。
③有脆性骨折史的成年人。
④各种原因引起的性激素水平低下的成年人。
⑤X线影像已有骨质疏松改变者。
⑥接受骨质疏松症治疗、进行疗效监测者。
⑦患有影响骨代谢疾病或有使用影响骨代谢药物史者。
⑧IOF骨质疏松症一分钟测试题回答结果阳性者。
⑨OSTA结果≤-1者。
（2）胸、腰椎X线侧位片及其骨折判定：椎体骨折常因无明显临床症状被漏诊，故需要在骨质疏松性骨折的危险人群中开展椎体骨折的筛查。常规胸、腰椎X线侧位摄片的范围应分别包括胸4至腰1和胸12至腰5椎体[1]。胸腰椎X线侧位片可作为骨质疏松椎体压缩性骨折及其程度判定的首选方法[1]。椎体压缩性骨折的程度可分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度或轻、中、重度。轻、中、重度判定标准分别为椎体压缩20%~25%、25%~40%及>40%[1]。存在以下任一情况时，建议行胸、腰椎X线侧位片以了解是否存在椎体骨折[1]：
①女性≥70岁，男性≥80岁，椎体、全髋或股骨颈骨密度T值≤-1.0。
②女性65~69岁，男性70~79岁，椎体、全髋或股骨颈骨密度T值≤-1.5。
③绝经后女性及>50岁的男性，具有以下任一特殊危险因素：成年期（≥50岁）非暴力性骨折；较年轻时最高身高缩短≥4 cm；1年内身高进行性缩短≥2 cm；近期或正在使用长程（>3个月）糖皮质激素治疗。
（3）骨转换标志物（骨代谢转换率评价）：骨转换标志物是骨组织本身的代谢产物，分为骨形成标志物和骨吸收标志物，前者反映成骨细胞活性及骨形成状态，主要有血清碱性磷酸酶、骨钙素、血清Ⅰ型原胶原N-端前肽（P1NP）等；后者代表破骨细胞活性及骨吸收水平，主要有空腹2 h尿钙/肌酐比值（UCa/Cr）、血清Ⅰ型胶原C-末端肽交联（S-CTX）等。
在正常人不同年龄段，以及不同疾病状态时，血液循环或尿液中的骨转换标志物水平会发生不同程度的变化，代表了全身骨骼代谢的动态状况[13,14]。原发性骨质疏松症患者的骨转换标志物水平往往正常或轻度升高。这些标志物的测定有助于鉴别原发性和继发性骨质疏松，判断早期疗效及患者依从性，可作为更换治疗方案的辅助参考，判断骨转换类型，预测骨丢失速率，评估骨折风险，了解病情进展，选择干预措施，监测药物疗效等。
2．基本辅助检查项目：
（1）骨骼X线片：由于基层医院骨密度检测并未普及，X线平片仍不失为一种诊断骨质疏松症的常用的检查方法。但只有在骨量丢失>30%时，X线片才会出现骨质疏松症征象。另外，X线摄片所示的骨质密度不易量化评估，只能定性，故X线片不用于骨质疏松症的早期诊断。但根据临床症状和体征选择性进行相关部位的骨骼X线片检查，可反映骨骼的病理变化，为骨质疏松症的诊断和鉴别诊断提供依据。
（2）实验室检查：包括外周血常规，尿常规，肝、肾功能，血钙、磷和碱性磷酸酶水平等。原发性骨质疏松症患者通常血钙、磷和碱性磷酸酶值在正常范围，当有骨折时血碱性磷酸酶水平可有轻度升高。如以上检查发现异常，需转诊以进一步检查及鉴别诊断。
3．酌情检查项目：
为进一步鉴别诊断，可选择性进行以下检查，如红细胞沉降率、性腺激素、25-羟维生素D、甲状旁腺激素、甲状腺功能、尿本周蛋白，甚至放射性核素骨扫描、骨髓穿刺或骨活检等。
（四）诊断
骨质疏松症的诊断基于全面的病史采集、体格检查、骨密度测定、影像学检查及必要的生化测定。详细的病史和体格检查是临床诊断的基本依据。临床上诊断原发性骨质疏松症应包括两方面：确定是否为骨质疏松症和排除继发性骨质疏松症。
1．诊断线索：
（1）绝经后或双侧卵巢切除后的女性。
（2）不明原因的慢性腰背疼痛。
（3）身材变矮或脊椎畸形。
（4）骨质疏松症家族史。
（5）脆性骨折史或脆性骨折家族史。
（6）慢性疾病、长期营养不良。
（7）存在多种骨质疏松症危险因素，如高龄、吸烟、制动、低体重、长期卧床、服用糖皮质激素等。
2．诊断标准：
主要基于DXA骨密度测量结果和/或脆性骨折[1]。
（1）基于骨密度测定的诊断[1]：DXA测量的骨密度是目前通用的骨质疏松症诊断指标。骨密度通常用T值（T score）表示，T值=（实测值-同种族同性别健康青年人峰值骨密度）/同种族同性别健康青年人峰值骨密度的标准差。
对于绝经后女性、50岁及以上男性，建议参照WHO推荐的诊断标准[12]，基于DXA测量结果（表2）：骨密度值低于同性别、同种族健康成人的骨峰值1个标准差及以内属正常；降低1~2.5个标准差为低骨量；降低≥2.5个标准差为骨质疏松；骨密度降低程度符合骨质疏松诊断标准，同时伴有一处或多处脆性骨折为严重骨质疏松。
对于儿童、绝经前女性和50岁以下男性，其骨密度水平的判断建议用同种族的Z值表示，Z值=（骨密度测定值-同种族同性别同龄人骨密度均值）/同种族同性别同龄人骨密度标准差[1]。将Z值≤-2.0视为"低于同年龄段预期范围"或低骨量。
（2）基于脆性骨折的诊断[1]：符合以下两条之一者可诊断为骨质疏松症：
①髋部或椎体脆性骨折。
②骨密度测量符合低骨量（-2.5<T值<-1.0），合并肱骨近端、骨盆或前臂远端脆性骨折。
3．病因诊断：
查找其病因，并对骨折几率做出预测。
原发性骨质疏松症的诊疗流程见图2[1]。
图2原发性骨质疏松症的诊疗流程图
（五）鉴别诊断
原发性骨质疏松症的诊断必须在排除各种继发性骨质疏松症后，方可成立。需与原发性骨质疏松症鉴别的疾病见表3。
五、治疗
（一）治疗目标
改善骨骼生长发育，促进成年期达到理想的峰值骨量；维持骨量和骨质量，增加骨密度，预防增龄性骨丢失；避免跌倒和骨折。无论是哪种类型的骨质疏松，其治疗及预防的原则应是共性的[1,15]。
（二）基础措施
1．调整生活方式：
（1）加强营养，均衡膳食：建议摄入富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食，推荐每日蛋白质摄入量为0.8~1.0 g/kg，并每天摄入牛奶300 ml或相当量的奶制品[16]。
（2）充足日照：建议上午11：00到下午3：00间，尽可能多地暴露皮肤于阳光下晒15~30 min（取决于日照时间、纬度、季节等因素），每周2次，以促进体内维生素D的合成[17]，尽量不涂抹防晒霜，以免影响日照效果。但需注意避免强烈阳光照射，以防灼伤皮肤。
（3）规律运动：建议进行有助于骨健康的体育锻炼和康复治疗。运动可改善机体敏捷性、力量、姿势及平衡等，减少跌倒风险。运动还有助于增加骨密度。适合骨质疏松症患者的运动包括负重运动及抗阻运动，推荐规律的负重及肌肉力量练习，以减少跌倒和骨折风险。肌肉力量练习包括重量训练，其他抗阻运动及行走、慢跑、太极拳、瑜伽、舞蹈和乒乓球等。运动应循序渐进、持之以恒。骨质疏松症患者开始新的运动训练前应咨询临床医生，进行相关评估。
（4）戒烟。
（5）限酒。
（6）避免过量饮用咖啡及碳酸饮料。
（7）尽量避免或少用影响骨代谢的药物。
2．骨健康补充剂：
补充钙剂和维生素D为骨质疏松症预防和治疗的基本需要[1]。
（1）钙剂：成人每日元素钙的摄入量为800 mg，50岁及以上人群每日元素钙的摄入量为1 000~1 200 mg[18]。充足的钙摄入对获得理想骨峰值、减缓骨丢失、改善骨矿化和维护骨骼健康有益。营养调查显示我国居民每日膳食约摄入元素钙400 mg，故尚需补充元素钙约500~600 mg/d。
钙剂选择需考虑钙元素含量、安全性和有效性。其中碳酸钙含钙量高，吸收率高，易溶于胃酸，常见不良反应为上腹不适和便秘等。常用碳酸钙D3片，每片含碳酸钙1.5 g（相当于钙600 mg）/维生素D3125 U，口服，每次1片，1~2次/d。
高钙血症和高钙尿症时应避免使用钙剂防治骨质疏松症。补充钙剂需适量，超大剂量补充钙剂可能增加肾结石和心血管疾病的风险[18]。
（2）维生素D：充足的维生素D可增加肠钙吸收、促进骨骼矿化、保持肌力、改善平衡能力和降低跌倒风险。同时补充钙剂和维生素D可降低骨质疏松性骨折风险。维生素D不足还会影响其他抗骨质疏松药物的疗效。
推荐成人维生素D摄入量为400 U（10 μg）/d；维生素D用于骨质疏松症防治时，剂量可为800~1 200 U/d[18]。如维生素D滴剂（胶囊型），口服，每次1粒，1~2次/d。65岁及以上老年人因缺乏日照以及摄入和吸收障碍常有维生素D缺乏，推荐摄入量为600 U/d；可耐受最高摄入量为2 000 U/d；建议酌情检测血清25-羟维生素D水平，以了解患者维生素D的营养状态，指导维生素D的补充。
临床应用维生素D制剂时应注意个体差异和安全性，定期监测血钙和尿钙浓度，防止发生高钙血症和高磷血症。
（三）抗骨质疏松药物
有效的抗骨质疏松药物可以增加骨密度，改善骨质量，显着降低骨折的发生风险。抗骨质疏松症药物治疗的适应证主要有：
①经DXA检测骨密度确诊为骨质疏松症的患者。
②已经发生过椎体或髋部脆性骨折者。
③低骨量但具有高骨折风险或某些部位（肱骨上段、前臂远端或骨盆）发生过脆性骨折的患者。
抗骨质疏松药物按作用机制可分为骨吸收抑制剂（双膦酸盐、降钙素、雌激素、选择性雌激素受体调节剂等）、骨形成促进剂（甲状旁腺激素类似物）、其他机制类药物（活性维生素D及其类似物、维生素K2类、锶盐等）。
1．双膦酸盐类：
是目前临床上应用最为广泛的抗骨质疏松药物。通常首选使用具有较广抗骨折谱的药物，如阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠、唑来膦酸等。
（1）对低、中度骨折风险者（如年轻的绝经后妇女，骨密度水平较低但无骨折史）首选口服药物治疗。对口服不能耐受、禁忌、依从性欠佳及高骨折风险者（如多发椎体骨折或髋部骨折的老年患者、骨密度极低的患者）可考虑使用注射制剂（如唑来膦酸等）。
（2）不同双膦酸盐抑制骨吸收的效力差别很大，因此临床上不同双膦酸盐药物使用剂量及用法也有所差异[19]，目前临床最常用的口服双膦酸盐类是阿仑膦酸钠和利塞膦酸钠，详细用法见表4。
（3）静脉常用药物唑来膦酸：国家食品药品监督总局（CFDA）批准治疗绝经后骨质疏松症，有些国家还批准治疗男性骨质疏松症和糖皮质激素诱发的骨质疏松症。其可增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度，降低椎体、非椎体和髋部骨折的风险。用法：唑来膦酸静脉注射剂，5 mg静脉滴注，至少15 min以上，每年1次，药物使用前应充分水化。唑来膦酸钠最常见的不良反应是流感样症状，包括骨骼、关节及肌肉的疼痛，发热，乏力。
（4）双膦酸盐类药物的治疗持续时间：患者使用阿仑膦酸盐或利塞膦酸盐5年后或唑来膦酸3年后，医生可根据未来发生骨折的临床风险决定是否继续治疗，须权衡持续降低骨折风险的益处和长期治疗的风险[20]。近期骨折风险低（如骨密度稳定、既往没有椎体骨折或髋部骨折）的患者，可以考虑停药；若患者的骨折风险处于最高水平（治疗前或治疗期间有骨质疏松性骨折史，或在没有骨折的情况下T值<-3.5）且正在使用阿仑膦酸盐或利塞膦酸盐时，可考虑适当延长用药时间[21]。大多数接受唑来膦酸（1次/年）治疗3年的患者至少在接下来的3年中无需继续输注唑来膦酸。不过，对于骨折风险较高的患者（例如先前已有椎骨骨折，或初始疗程后股骨颈骨密度T值<-2.5），将唑来膦酸治疗维持3年以上可能会带来一定益处，但须权衡长期治疗的潜在利弊[22]。通常要结合多种因素来确定何时恢复用药，包括休药期的时长、骨密度的降低、骨折的临床危险因素、新发骨质疏松性骨折和骨转换标志物的升高[23]。
（5）不良反应：双膦酸盐类药物总体安全性较好，但需注意可能会出现一些不良反应：
①胃肠道反应。
②一过性"流感样"症状：首次口服或静脉输注双膦酸盐可出现一过性"流感样"不良反应，如3 d内不能缓解，可用非甾体抗炎药或其他解热镇痛药对症治疗。
③肾脏毒性：肌酐清除率<35 ml/min患者禁用。
④下颌骨坏死：对患有严重口腔疾病或需要接受牙科手术的患者，不建议使用该类药物。
⑤非典型股骨骨折：一旦出现大腿或者腹股沟部位疼痛，应进行双股骨X线摄片检查，一旦确诊应立即停用双膦酸盐类药物。
2．降钙素类：
降钙素是一种钙调节激素，能抑制破骨细胞的生物活性、减少破骨细胞数量，减少骨量丢失并增加骨量[24]。降钙素类药物的另一突出特点是能明显缓解骨痛，对骨质疏松症及其骨折引起的骨痛有效[25]。
目前应用于临床的降钙素类制剂有两种：鳗鱼降钙素类似物和鲑鱼降钙素。如临床常用鲑鱼降钙素注射液，每日50 IU或隔日100 IU，皮下或肌内注射。总体安全性良好，少数患者可有面部潮红、恶心等不良反应，偶有过敏现象。一般情况下，本品治疗前并不需要做皮试，但怀疑对降钙素过敏或有多种过敏史及对任何药物过于敏感的患者应考虑在治疗前做皮试。降钙素类制剂应用疗程要视病情及患者的其他条件而定，连续使用时间一般不超过3个月[26]。
3．性激素补充治疗：
包括雌激素补充疗法和雌、孕激素补充疗法，能增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度，抑制骨转换，减少骨丢失，降低骨质疏松性椎体、非椎体及髋部骨折的风险，是防治绝经后骨质疏松症的有效措施[27]。
（1）适应证：围绝经期和绝经后女性，特别是有绝经相关症状（如潮热、出汗等）、泌尿生殖道萎缩症状，以及希望预防绝经后骨质疏松症的妇女。有口服、经皮和阴道用药多种制剂。激素治疗的方案、剂量、制剂选择及治疗期限等，应根据患者个体情况而定。建议激素补充治疗遵循以下原则：明确治疗的利与弊；应用最低有效剂量；治疗方案个体化；坚持每年随访和安全性检测（尤其是乳腺和子宫），每年进行利弊评估。
（2）禁忌证：雌激素依赖性肿瘤（乳腺癌、子宫内膜癌）、血栓性疾病、不明原因阴道出血及活动性肝病和结缔组织病为绝对禁忌证。子宫肌瘤、子宫内膜异位症、有乳腺癌家族史、胆囊疾病和垂体泌乳素瘤者属酌情慎用。
注意，应严格掌握性激素治疗的适应证和禁忌证。
4．甲状旁腺激素类似物：
如特立帕肽。间断小剂量使用能刺激成骨细胞活性，促进骨形成，增加骨密度，降低椎体和非椎体骨折的发生风险[28]。
常见的不良反应为恶心、肢体疼痛、头痛和眩晕。特立帕肽疗程不应超过2年。
停药后应序贯使用抗骨吸收药物治疗，以维持或增加骨密度，持续降低骨折风险。
5．活性维生素D及其类似物：
因不需要肾脏1α羟化酶羟化就有活性，故得名为活性维生素D及其类似物。活性维生素D及其类似物更适用于老年人、肾功能减退以及1α羟化酶缺乏或减少的患者，具有提高骨密度、减少跌倒、降低骨折风险的作用[13]。
目前用于治疗骨质疏松症的活性维生素D及其类似物有1α-羟维生素D3（α-骨化醇）和1，25-双羟维生素D3（骨化三醇）两种，α-骨化醇适用于肝功能正常的患者。见表5。
（四）使用抗骨质疏松症药物临床关注问题
1．骨折后抗骨质疏松药物的应用：
骨质疏松性骨折后应重视积极给予抗骨质疏松药物治疗，包括骨吸收抑制剂或骨形成促进剂等。
2．抗骨质疏松药物联合和序贯治疗：
骨质疏松症如同其他慢性疾病一样，不仅要长期、个体化治疗，也需药物联合或序贯治疗。
（1）同时联合方案：钙剂及维生素D作为基础治疗药物，可以与骨吸收抑制剂或骨形成促进剂联合使用。不建议联合使用相同作用机制的药物。个别情况为防止快速骨丢失，可考虑两种骨吸收抑制剂短期联合使用，如绝经后妇女短期使用小剂量雌/孕激素替代降钙素、双膦酸盐短期联合使用[23]。
（2）序贯联合方案：以下情况要考虑药物序贯治疗：某些骨吸收抑制剂治疗失效、疗程过长或存在不良反应时；骨形成促进剂（PTH类似物）的推荐疗程仅为18~24个月[29]，此类药物停药后应序贯治疗。推荐在使用甲状旁腺激素类似物等骨形成促进剂后序贯使用骨吸收抑制剂，以维持骨形成促进剂所取得的疗效[30]。
（五）康复治疗
主要包括运动疗法、物理因子疗法、作业疗法及康复工程等。
1．运动疗法：
运动疗法简单实用，不仅可增强肌力与肌耐力，改善平衡、协调性与步行能力，还可改善骨密度、维持骨结构，降低跌倒与脆性骨折风险等，发挥综合防治作用。运动疗法需遵循个体化、循序渐进、长期坚持的原则。对骨质疏松症有治疗效果的运动方式有：
（1）有氧运动：是指人体在氧气充分供应的情况下进行的体育锻炼，如慢跑、游泳等。
（2）肌力训练：以较轻承重为主的渐进抗阻运动（适于无骨折的骨质疏松症患者），如负重练习。
（3）冲击性运动：如体操、跳绳等。
（4）平衡和灵活性训练：如太极拳、舞蹈等，提高本体感觉，加强平衡能力，降低跌倒风险。
（5）振动运动：如全身性振动训练。
运动锻炼要注意少做躯干屈曲、旋转动作。骨质疏松性骨折早期应在保证骨折断端稳定性的前提下，加强骨折邻近关节被动运动（如关节屈伸等）及骨折周围肌肉的等长收缩训练等，以预防肺部感染、关节挛缩、肌肉萎缩及废用性骨质疏松；后期应以主动运动、渐进性抗阻运动及平衡协调与核心肌力训练为主。
2．物理因子疗法：
脉冲电磁场、体外冲击波、全身振动、紫外线等物理因子治疗可增加骨量[31,32]；超短波、微波、经皮神经电刺激、中频脉冲等治疗可减轻疼痛；对骨质疏松骨折或者骨折延迟愈合可选择低强度脉冲超声波、体外冲击波等治疗以促进骨折愈合[33]；神经肌肉电刺激、针灸等治疗可增强肌力、促进神经修复，改善肢体功能。联合治疗方式与治疗剂量需依据患者病情与自身耐受程度选择。
3．作业疗法：
作业疗法以针对骨质疏松症患者的康复宣教为主，包括指导患者正确的姿势，改变不良生活习惯，提高安全性。作业疗法还可分散患者注意力，减少对疼痛的关注，缓解由骨质疏松症引起的焦虑、抑郁等不利情绪。
4．康复工程：
行动不便者可选用拐杖、助行架等辅助器具，以减少跌倒发生。此外，可进行适当的环境改造如将楼梯改为坡道、浴室增加扶手等，以增加安全性。骨质疏松性骨折患者可佩戴矫形器，以缓解疼痛，矫正姿势，预防再次骨折等。
总之，骨质疏松症是慢性病，涉及骨骼、肌肉等多种组织、器官，需要综合防治。在常规药物、手术等治疗的同时，积极、规范、综合的康复治疗除可改善骨强度、降低骨折发生外，还可促进患者生活、工作能力的恢复。
六、疾病管理
（一）分级诊疗
骨质疏松症的分级诊疗，即按照疾病的轻、重、缓、急及治疗难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病状况的治疗，实现基层首诊和双向转诊，以有效利用卫生资源，做好骨质疏松症的防控和管理，同时提高基层医疗卫生机构开展骨质疏松症预防控制的能力[34,35]。
各级医疗机构在骨质疏松症诊疗中分工如下：
1．基层医疗卫生机构：
乡镇卫生院、社区卫生服务中心等基层医疗卫生机构通过建立居民健康档案、组织居民健康检查、普及骨质疏松自我筛查、骨折风险预测、跌倒风险筛查、步态和平衡能力评估等方法和工具开展骨质疏松高危人群筛查，登记高危人群以及确诊的骨质疏松症患者；开展社区人群骨质疏松症及相关危险因素的健康教育；对明确诊断的病情稳定、控制良好的患者维持原治疗方案、并进行随访及康复治疗和护理服务，强化社区骨质疏松诊疗能力；对诊断不明者、严重并发症者、需要专科医师调整治疗方案者及时转往上级医院诊疗[35,36,37]。
2．上级医疗卫生机构的专科和/或专病门诊：
明确骨质疏松症诊断，制定个体化治疗方案；负责疑难病例的鉴别诊断及急危重症的诊疗，根据需要完善相关检查，明确病因，开展综合及规范的治疗；治疗后病情稳定者可以转诊到基层医疗卫生机构进行后续治疗、随访及康复[35,36,37]。
（二）转诊建议
以下情况应及时转诊至上级医院：
1．首次发现骨质疏松症，病因和分类未明者，或疑似继发性骨质疏松症者。
2．重度骨质疏松症者或伴全身疼痛症状明显者。
3．骨质疏松症诊断明确，经规范治疗后症状无明显改善，或病情控制中出现需上级医院诊疗的新情况。
4．有骨质疏松症相关症状、体征，但不能明确诊断者，转上级医院明确诊断，确定治疗方案及随诊。
5．骨质疏松症伴有严重并发症者。
（三）预防
预防重于治疗是骨质疏松症防治的根本策略，因此基层医疗卫生机构需在上级医院专科医生的指导下在广大人群中进行三级预防[38]。
一级预防是无病防病，通过各种适宜的方法，如增加户外活动、接受合理阳光照射、科学健身，进行适应不同年龄段的承重运动；培养和坚持良好的生活习惯，合理配膳、均衡营养，增加钙的足够摄入，戒烟、限酒等。
二级预防是早诊断、早治疗，通过骨质疏松风险评估早发现高危人群，通过骨密度检查早诊断，防止或延缓其发展为骨质疏松症。
三级预防是对已经诊断骨质疏松症的患者进行康复治疗，预防脆性骨折和再骨折的发生等。
（四）随访评估
1．依从性监测：
随访不仅包括药物规范使用情况，还应包括生活方式、营养和运动管理以及防跌倒措施等，需要有效的医患沟通，及早发现存在的问题。
2．骨密度监测：
DXA检测是目前最常用的疗效监测方法。治疗开始后可每年检测1次骨密度，在骨密度达到稳定后可以适当延长间隔，例如每2年监测1次[39]。
3．骨转换指标：
应用促骨形成药物治疗后3个月或应用抑制骨吸收药物治疗后3~6个月时进行检测骨转换指标。
4．脊椎影像学检查：
每年进行精确的身高测定对于评估骨质疏松症疗效非常重要。当患者身高缩短>2 cm，无论是急性还是渐进，均应进行脊椎影像学检查，以明确是否有新骨折发生。
5．血钙、尿钙监测：
定期监测血钙、尿钙水平，避免发生高钙血症及肾结石等情况。
《基层医疗卫生机构常见疾病诊疗指南》项目组织委员会：
主任委员：饶克勤（中华医学会）
副主任委员：于晓松（中国医科大学附属第一医院）；祝墡珠（复旦大学附属中山医院）
委员（按姓氏拼音排序）：迟春花（北京大学第一医院）；杜雪平（首都医科大学附属复兴医院月坛社区卫生服务中心）；龚涛（北京医院）；顾湲（首都医科大学）；何仲（北京协和医学院）；胡大一（北京大学人民医院）；江孙芳（复旦大学附属中山医院）；姜永茂（中华医学会）；施榕（上海中医药大学）；王爽（中国医科大学附属第一医院）；魏均民（中华医学会杂志社）；吴浩（北京市丰台区方庄社区卫生服务中心）；曾学军（北京协和医院）；周亚夫（南京医科大学）
秘书长：刘岚（中华医学会杂志社）；郝秀原（中华医学会杂志社）
内分泌系统疾病基层诊疗指南编写专家组：
组长：祝墡珠贾伟平
副组长：江孙芳
内分泌专家组成员（按姓氏拼音排序）：单忠艳（中国医科大学附属第一医院）；傅汉菁（首都医科大学附属北京同仁医院）；贾伟平（上海市第六人民医院）；李红（浙江大学邵逸夫医院）；刘静（甘肃省人民医院）；刘菊香（甘肃省人民医院）；李静（中国医科大学附属第一医院）；李学军（厦门大学附属第一医院）；宋璐璐（中日友好医院）；邢小燕（中日友好医院）；杨金奎（首都医科大学附属北京同仁医院）；袁明霞（首都医科大学附属北京同仁医院）
全科专家组成员（按姓氏拼音排序）：陈冬冬（上海市社区卫生协会）；杜兆辉（上海市浦东新区上钢社区卫生服务中心）；江孙芳（复旦大学附属中山医院）；史玲（上海市普陀区长风街道长风社区卫生服务中心）；王东（山东省肥城市边院镇中心卫生院）；魏学娟（北京市丰台区方庄社区卫生服务中心）；吴浩（北京市丰台区方庄社区卫生服务中心）；祝墡珠（复旦大学附属中山医院）；赵力敏（深圳市龙华区中心医院）；朱兰（上海市徐汇区斜土街道卫生服务中心）；周敬（复旦大学附属中山医院）
本指南执笔专家：刘静刘菊香审校专家：祝墡珠贾伟平
参考文献略
往期指南请点击链接查看全文↓↓↓
慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南（实践版·）
头晕/眩晕基层诊疗指南（）
头晕/眩晕基层诊疗指南（实践版·）
