一、病例介绍
患者，皮某某，男，26岁，贵州遵义人。因遗精就诊。
患者未婚，少时曾因好奇而频有手淫习惯，18岁起即到外省打工以维持生计，工作操劳。1月，患者开始出现遗精，当时一月3~4次，劳累后明显，当时认为是正常现象而未予重视。至6月份，天气转热，患者开始出现小便难，同时遗精次数逐渐增多，有时一夜2~3次。患者开始求治中西医，诊为前列腺炎，多服中药西药皆不得效。其后患者渐次出现耳鸣，潮热，面色黧黑，消瘦，畏寒怕冷等症状，而服药之后遗精更加严重，严重者每夜必遗。近来患者自谓骑车，屏气，大声讲话都会引起小腹异样继而出现滑精，夜间遗精相对减少，每周在2~3次左右。医院建议住院检查治疗，患者自虑经济原因而转求治中医。
患者既往体健，否认高血压、糖尿病史，否认传染病，否认心脏病等。无烟酒嗜好。父母均体健。曾有手淫史10余年，每周3~4次，现已戒，曾有性生活史，现因出现阳萎，或勃起不坚，或不能勃起而止1年余。
查体：神清，精神软，面色黧黑，体表浅表淋巴未及肿大，心肺听诊无殊，腹部软，无压痛。肝脾肋下未及，双下肢不肿。
二、辨证论治
初诊5月1日：遗精，阳痿，前列腺疾患，自谓曾治疗无效，刻诊面色黧黑，形销骨立，谓耳鸣，午后潮热，畏寒怕冷。每周夜间无梦遗精2~3次，少腹胀痛，白天遇触动亦难禁。小便困难，大变溏烂，次多，胃纳尚可。苔白满脉弦，宜益肾摄精为先。
处方：干地黄20克，茯苓30克，炒丹皮10克，山萸肉10 克，山药20克，泽泻10克，杜仲10 克，天花粉15克，金樱子30克，芡实20克，绵茵陈30克，川萆藓10克，车前子10克，桃仁10克，银花30克。
上方治疗1个月。
6月2日诊：上药进后一周，遗精顿减，近1个月来遗精一次，白天虽遇触动而无滑精。阳痿稍有改善，唯前列腺疾患，小便尚难，大便仍不成形，次有所减少。苔白脉弦而虚，再益肾阴并渗清之。
处方：干地黄20克，茯苓30克，炒丹皮10克，山萸肉10克，山药30克，泽泻10克，芡实20克，白术20克，桃仁10克，炙甘草10克，五味子10克，车前子10克，白茅根30克，银花30克。
上方治疗1月。
7月3日诊：遗精，阳萎，前列腺疾患。上药1个月后，遗精未见，面色佳转，耳鸣明显减少，少腹胀痛已解，阳萎亦明显好转，上周开始骑车上班，自感行久有滑精感云云，苔白脉虚，肾气不足，宜缓解之。
处方：干地黄30克，茯苓30克，炒丹皮10克，山萸肉10 克，山药20克，泽泻10克，金樱子30克，芡实30克，桃仁10克，五味子10 克，丹参20克，川萆解10 克，车前子10克，生晒参6克，天冬10克。
上方1月。
8月11日诊：遗精，阳痿，药后已解，前列腺疾患亦瘥，小便畅，运动时有滑精感而无滑精，气色明显好转，体重增加，耳鸣潮热已除，大便渐常，苔白脉虚，再原旨巩固之。
处方：生地黄30克，炒丹皮10 克，茯苓20克，山萸肉10 克，山药20克，泽泻10克，芡实10克，金樱子30克，葛根30克，丹参20克，天麻10克，桃仁10克，黄连4克，车前子10克。
上方1个月。并六味地黄丸2瓶，每次8颗，每天3次，并嘱长期服食年余。
上方治疗后，患者口服六味地黄丸治疗，半年后随访，患者诸症消失，临床告愈。
三、按语
遗精是指精液自动外泄的一种疾患。临床表现为有梦与无梦之分。有梦而遗精的，名为梦遗；无梦而遗精的，甚至清醒时精液流出的，名为滑精。成年男子、未婚或久旷者，偶有遗精，次日并无任何不适者，属生理现象，不是病症。若3~5天遗精1次，甚至昼夜遗精次数无定，并有头晕神疲，腰酸腿软，心慌气短等症状者，则为病态，必须及时治疗[1]。
中医对遗精有较多的研究，前人对此已有总结归纳：《黄帝内经》称本病为“白淫”、“精时自下”，并对其病因已有一定的认识。《素问·痿论》说：“思想无穷，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋施纵，发为筋痿，及为白淫”。《灵枢·本神篇》说：“恐惧而不解，则伤精。精伤则骨酸痿厥，精时自下”。《金匮要略》则称本病为“失精”、“梦失精”、“精自出”，并认为这是虚劳病证的一个症状，拟定桂枝龙骨牡蛎及小建中汤治疗。《诸病源候论》对本病证病因病机的认识较前深入，指出：“肾藏精，其气通于阴，劳伤肾虚，不能藏于精，故因便而精液出也。……见闻感触，则动肾气，肾藏精，今虚弱不能制于精，故因见闻而精溢也。”并指出遗精病证的脉症为：“肾气虚损，不能藏精，故精漏失，其病小腹弦急，阴头寒，目眶痛，发落，诊其脉数而散者，失精脉也。凡脉芤动微紧，男子失精也。”书中所说“尿精”、“溢精”、“精漏失”、“梦泄精”均为遗精之别称。《脉诀》对本病证的脉象也予以描述，指出：“脉氵啬精频漏”[2]。
至宋代《济生方》一书中，才正式使用“遗精”这一病名。其中说：“遗精白浊症，脉息多涩，伤精脉也。”皆由不善卫生，喜怒劳逸，忧愁思虑，嗜欲过度，起居不常，遂致心火上炎，上而不息，肾水散漫而无归，上下不得交养，心肾受病。心受病者令人遗精白浊，肾受病者亦令人遗精白浊。可以看出，该书对遗精病因病理的认识又非常深刻，书中所拟“秘精丸”、“瑞莲丸”制方极有法度，为后世的论证奠定了基础。《丹溪心法》论述“梦遗”证甚详，并拟定了治疗方药，书中说：“梦遗一证，专主乎热，与带下脱精同”。明代戴元礼在《证治要决》中将遗精的病因予以归纳“有用心过度，心不摄肾，以致失精者；有因思色欲不遂，精色失位，输泻而出者；有欲太过，滑泻不禁者；有年壮气盛，久无色欲，精气满泄者。”《明医杂着》着重阐明湿热痰火，扰动精室至遗精之旨，书中说：“梦遗精滑，世人多作肾虚治，而用补肾涩精之药，不效。殊不知此证多属脾胃饮酒厚味，痰火湿热之人多有之。盖肾藏精，精之所生，由脾胃饮食化生而输归于肾，今脾胃伤于浓厚，湿热内郁，中气浊而不清，则其所化生之精亦得浊气。肾主闭藏，阴静则宁，今所输之精既有浊气，则邪火动于肾中，而水不得宁静，故遗而精也”。《医学入门》指出遗精与梦遗当有轻重之别，其说：“或从小便而出，或不从小便出而自流者，谓之遗精，比之梦遗尤甚”[2]。
《医学必读》进一步指出遗精与梦遗之病理之不同，说：“以不梦而自遗者，心肾之伤居多，梦而后遗者，相火之强为害”。《证治准绳》一书主张滑精与梦遗不分，说：“盖梦与鬼交为梦遗，不因梦感而自遗者为精滑，然总之为遗精也，真治法无二，故合之。”《景岳全书》集前人论证加以综述，论证颇详[2]。《景岳全书·杂证谟·遗精》中说：“遗精之证有九：凡有所注恋而梦者，此为精为神所动也，其因在心；有欲事不遂而梦者，此精失其位也，其因在肾；有值劳倦即遗者，此筋力有所不胜，肝脾气弱也；有因用心思索过度而遗者，此中气不足，心脾之虚陷也；有因湿热下流或相火妄动而遗者，此脾肾之火不清也；有无故而精滑不禁者，此下元之虚，肺肾之不固也；有素禀不足而精易滑者，此先天元气之单薄也；有久服冷利等剂，以致元阳失守而滑泄者，此误药所致也；有壮年之盛，久节房欲而遗者，此满而遗者也。”[3]这是对本病的病因病机做了较为全面的总结。同时也指出“梦遗，滑精总皆失精之病，虽其证不同，而所致之本则一”。由此可见，遗精的发病机制，主要责之于心、肝、肾三脏。但其中与心肾关系最为密切。所以不论火旺、湿热、劳伤、酒色等不同病因引起，日久无不耗精伤肾。
何老对本病的病因病机理解，多认为由肾虚不能固摄，君相火旺，或湿热下注，扰动精室，而致遗精等原因引起。经过对历代文献的总结归纳，何老认为一者，劳神过度，心阴暗耗。二者，恣情纵欲，肾精不藏。三者，醇酒厚味，损伤脾胃。而在实际中可能多种原因相间为病，“欲伏其主，必先其因”，故治疗时必须因果同治，调畅情志、益肾固精，兼养脾胃方可事半功倍。
本案中患者根据病史，劳神过度，频耗肾精无疑，无梦而泻，何老认为“皆因真元气虚、虚火流行以致精海滑脱。”耳鸣，潮热，面色黧黑，消瘦，畏寒怕冷，小便不利皆为真元不足，肾阴亏耗之象。而《名医指掌》说“……遗于夜而不遗于昼者，盖昼为阳，夜为阴，惟阴虚故遗于阴分也，甚则遗于昼者，并阳皆虚也。阴阳皆虚，死期将至矣,不亦殆哉。”故本案中患者病情严重，已经阴损及阳，治疗时应以调理阴阳固护精关为主。何老坚持以六味地黄汤结合芡实、金樱子等治疗。读者对六味地黄汤较容易理解，其中金樱子酸、涩、平，固精缩尿，治体虚下焦不固的遗精、滑精，金樱子配芡实之甘涩收敛，取水陆二仙丹之妙，其效更佳。桃仁、丹参活络，川萆解、车前子等利尿等对症处理，即切中病机，针对主证，同时兼顾次证，故而可以取得令人满意的疗效。
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