二、子宫颈活检诊断的HSIL中检出ICUM的相关因素分析
1. 年龄、SCJ可见性及HSIL病变的位置：Costa等[14]对子宫颈活检诊断为CINⅡ～Ⅲ后行子宫颈锥切术的739例（年龄为18～83岁，平均33岁）患者的研究发现，≥30岁患者子宫颈活检诊断的CINⅡ～Ⅲ中检出子宫颈癌的风险为<30岁者的4.5倍。Wetrich[15]的研究发现，年龄为15～20、21～25、26～30、31～40、41～50岁患者子宫颈活检诊断的CINⅡ～Ⅲ中子宫颈癌的检出率分别为3%、8%、13%、23%、25%。本研究发现，年龄为<30、30～39、40～50岁患者子宫颈活检诊断的HSIL中ICUM的检出率分别为7.7%、11.5%、22.0%，随着年龄的增加ICUM的检出风险明显增加（χ2=6.254，P=0.012）。对于如何解释年龄增加与阴道镜下子宫颈活检诊断的HSIL 中检出子宫颈癌的相关问题，Kirkup和Hill[16]及Veridiano等[17]认为，随着年龄的增加，新的SCJ甚至会移到子宫颈管内，阴道镜检查时SCJ不可见性增加。而越在子宫颈中心区域的病变越重，高级别病变往往与癌共存，子宫颈癌常位于HSIL的顶部边缘[18-19]。有研究发现，41.6%～57.4%的子宫颈癌发生于SCJ不可见处或存在病变延伸到子宫颈管内的情况[20-21]。Costa 等[14]的研究中，SCJ完全不可见时检出子宫颈癌的风险是完全可见时的3.6 倍；同时，在研究病变位置时，Costa等[14]发现，病变仅位于子宫颈管内、同时位于子宫颈阴道部和子宫颈管内时检出子宫颈癌的风险分别是仅位于子宫颈阴道部的2.2、1.1倍。本研究结果显示，随着年龄的增加及子宫颈SCJ不完全可见时，检出ICUM的风险增加。因此，正如ASCCP指南所认为的，SCJ 可见是HSIL 选择随访的基本条件[2]。
2. 非典型血管：当上皮内病变进展为微小浸润癌或浸润癌时，会释放肿瘤血管生成因子，使血管失去典型的排列方式，此时点状血管和镶嵌血管出现退化，从而导致非典型血管的出现，非典型血管是微小浸润癌或浸润癌的典型标志。有文献报道，33%～88%的微小浸润癌的阴道镜图像中会出现非典型血管[15,22-25]，且浸润癌的非典型血管发生率明显高于微小浸润癌（分别为84%、44%）[26]。本研究结果显示，ICUM中非典型血管的发生率为38.6%（17/44），HSIL中为4.6%（11/239），非典型血管的出现是子宫颈活检诊断的HSIL中检出ICUM的独立危险因素之一。所以，当HSIL中出现非典型血管时不宜采取随访，手术干预才是最佳的选择方案。
3. 可见病变面积及最长线性长度：本研究中，HSIL患者的平均年龄为（38±11）岁，而ICUM患者为（41±9）岁。显然，HSIL进展至ICUM需要经过一个过程，但癌前病变持续的时间越长，发展为浸润癌的风险越高。相应的，在阴道镜图像的表现上，HSIL持续时间越久，病变的线性长度及面积就越大，伴有浸润癌的风险也就越高。另外，在存在大范围病变的子宫颈表面进行阴道镜直视下的活检，其本身即为1个潜在的随机性过程，这使得病变面积越大越增加了检出的风险。
Tidbury等[27]研究显示，HSIL的总长度>20 mm的患者中存在微小浸润癌者占92%，微小浸润癌的HSIL总长度比无浸润性病变者大7倍。Wetrich[15]对子宫颈阴道部病变面积大小与浸润癌的关系进行了研究，结果发现，微小浸润或浸润癌中只有2%为小病变面积（<8mm2），31%为大病变面积（>200mm2），67%为中病变面积（8～200 mm2）。本研究结果显示，可见病变面积≥40 mm2、最长线性长度≥10 mm是检出ICUM的独立危险因素。
4. 子宫颈细胞学检查：版的《子宫颈细胞学TBS报告》[28]认为，随着子宫颈细胞学检查结果严重程度的增加发生浸润癌的风险也增加。Pretorius等[29]研究发现，细胞学检查结果为高级别病变[包括HSIL、ASC-H、不典型腺细胞（AGC）或原位腺癌（AIS）]者发生子宫颈癌的风险比低级别病变（包括LSIL、ASCUS、NILM）者高33 倍（P<0.01）。而本研究中未发现子宫颈细胞学检查结果与ICUM检出相关，可能与入组患者的细胞学检查结果来自不同的医疗机构，无法完成质控有关，这也说明该因素用于临床风险评估时需有较好的质控指标。
