构建“大数据+医保监管”智慧平台 助推医保治理能力现代化

成都市按照国家医疗保障局和省医疗保障局关于医保系统行风建设总体要求，坚持问题导向，聚焦提升智能监控核心能力和监管质效，以“信息建设是保障、智能监控是手段、数据挖掘是根本、成果转化是目标”的总体工作思路，利用互联网、大数据、云计算、视频影像等信息技术，推进信息标准化和现代化建设，提高运用数据核查问题、评价政策效果以及宏观决策能力，以更加开阔思路，开放思维，创新理念，逐步建成与建设全面体现新发展理念的超大城市相适应的“大数据+医保监管”智慧平台，全面推进医疗保障治理体系和治理能力现代化。

一、构建大数据分析和监控预警机制，搭建稽核风控闭环

（一）建立医保稽核联动机制。全国首创医保稽核“线上线下”联动机制，由中心线上生成医保稽核任务情报，医保经办机构稽核部门在线领取，线下核查、取证，并将最终处理结果反馈录入实时在线监控系统形成医保稽核工作闭环，从而增强医保稽核工作的规范性、公平性、公正性，减少人为干扰因素。

（二）研发医保大数据反欺诈平台。通过《基于医保大数据开展住院真实性研究》课题项目，与电子科技大学大数据中心合作，研发了以频繁就医、住院时间重叠、滞留住院和虚假医疗服务为主的医保大数据反欺诈平台，平台发现的疑点查实率超过90%，进一步提高了稽核任务的精准度。

（三）编制全国首个地方标准。按相关政策文件及专业资料，编制全国首个《成都市基本医疗保障运行分析指标体系》，该标准包括一级指标17项、二级指标23项、三级指标518项，为强化医保大数据分析及应用奠定了坚实的基础。

（四）稳步推进警示教育基地建设。在做实做优医保智能监管平台基础上，主动向前拓展建立警示教育基地，实现监管效应扩展放大，向后拓展建立信息技术人才培养基地，实现监管能力更新迭代。起利用医保智能监控信息系统稳步推进“两定服务机构警示教育基地”建设，该基地作为预防腐败创新项目，开展对全市两定机构、经办机构的事前警示教育培训。截至目前，已对22个区（市）县的953家定点医疗机构（包含市本级管理的25家大型三级医院），开展28场医保监控事前提醒警示教育培训会，累计培训2890余人。

二、构建“8124”智能监控体系，搭建全链条稽核信息交互平台

充分利用系统数据汇集和大数据宏观分析功能，运用多种手段，对医疗保险行为参与各方全对象精细化监管，构建以“8124”为特征智能监控体系，8个基础目录库（含药品、诊疗项目、医用材料、疾病诊断编码、医用设备、医保医生、定点机构和参保人基础信息库）、1个医保数据中心（医保数据归集至全市数据中心）、2类监控规则（宏观、微观）、4个监控对象（两定服务机构、医保医生、参保人、医保经办机构）。在“8124”监控体系构架下，通过建成医保实时在线监控系统并持续完善系统功能、优化规则指标阈值、建立稽核工作机制，实时、动态、智能、精细地监测预警全市医药服务机构的医保服务行为以及参保人的就诊购药行为，切实提升医保监控精准度，力保医保基金运行安全。截至目前，实时在线监控系统产生稽核的案件共36178件，查实并追回医保基金7041.78万元，拒付医保基金808.64万元，扣减保证金10676.87万元，有效打击和震慑了违规医疗行为。

三、构建“12348”数据分析体系，制定三个层面监控规则

利用系统相关数据模型进行数据筛查和分析，制定相应监管规则，在智能监管的基金运行宏观层面、医疗机构服务行中观层面和参保人相关数据分析微观层面形成了四个配套措施，形成“12348”的数据分析运用体系，即：1个核心指标分析（次均医保基金）、2大类分析报告（监控分析、医保数据动态监测专报）、3个分析维度（宏观、中观、微观）、4类分析对象（定点医疗机构、定点零售药店、参保人、医保经办机构）、8种分析方法（线性回归预测医保基金、多元回归预测住院率走势、描述性统计法专题监测指标等）。以“12348”分析体系为基石，开创性地挖掘医保数据潜在赋能，为医保决策和监督管理提供靶向支撑。截至目前，为市、区（市）县医保管理部门累计提取数据280余次，涉及明细数据3亿余条；完成各类分析文章共计234期，其中《监控分析》61期、《动态监测专报》20期、《工作简报》23期、《理论研究》32期、《情况反映》98期，多次获得领导肯定性批示。如在住院指标分析中，发现武侯区某骨科医院在开展介入治疗、人工髋关节置换术的医疗服务过程中存在疑似违规行为，提取了异常数据188条，涉及项目22项，金额80余万元。经武侯区现场核查，查实全部188条数据属违规行为，查实率达100%。武侯区据此对该医院作出拒付违规费用110.34万元，扣减保证金113.19万元的处理。该案例以“成都深入开展医保‘大数据’运用”为标题上报后，先后被国家人社部“每日动态”和市政府的“政务公开”采纳。