调整支付标准和限定支付范围可能对很多性价比不高的药品构成致命一击
文/徐毓才
7月31日，国家医保局刚刚公布了《基本医疗保险用药管理暂行办法》。
8月3日接着又对《国家医保药品目录调整工作方案（征求意见稿）》（以下简称《调整方案》）公开征求意见，真是来得太快，让人有点儿措手不及，也显示了年轻的医保局做事一贯的雷厉风行。
按照医保用药管理办法，医保药品目录将实行动态调整，原则上每年调整一次。因此，今后医保目录调整也将是每年必需要做的事。
那么，今年的《调整方案》与去年的有什么不同，作为医药企业应该看到什么新动向呢？老徐这里就和大家聊聊。
药品目录调整重点考虑保基本和基金承受能力
《调整方案》不像去年方案中单列“基本原则”一节，提出了坚持以维护参保人健康为根本出发点、坚持保基本的定位、坚持公开、公平、公正的专家评审制和坚持统筹兼顾四条基本原则，只是在“调整范围”之前用一句“综合考虑基本医保的功能定位、药品临床需求、基金承受能力”带过，但依然说清了医保药品调整的基本原则。
程序上增加了企业申报环节
去年方案提出，药品目录调整涉及西药、中成药、中药饮片三个方面，具体包括药品调入和药品调出两项内容。以国家药监局批准上市的药品信息为基础，不接受企业申报或推荐，不收取评审费和其他各种费用。而今年将企业申报作为必需的工作程序。《调整方案》在药品调入中提出，符合条件的药品目录外西药和中成药，一律由企业按程序提出申报，经审核通过后纳入拟新增范围。在工作程序也指出，药品目录调整分为准备、企业申报、专家评审、谈判和竞价、公布结果5个阶段。
7类药品可以纳入，重点考虑临床必需、集中采购、创新药品和地方用药
《调整方案》指出，符合《基本医疗保险用药管理暂行办法》第七条、第八条规定，且具备以下情形之一的药品目录外的药品，可以纳入药品目录拟新增药品范围。
1.与新冠肺炎相关的呼吸系统疾病治疗用药。
2.纳入《国家基本药物目录（版）》的药品。
3.纳入临床急需境外新药名单、鼓励品目录或鼓励研发申报儿童药品清单，且于12月31日前经国家药监部门批准上市的药品。
4.第二批国家组织药品集中采购中选药品。
5.1月1日至12月31日期间，经国家药监部门按新药注册申请程序批准上市的药品（包括新活性成分、新剂型）。
6.1月1日至12月31日期间，根据临床试验结果向国家药监部门补充申请并获得批准，适应症、功能主治等发生重大变化的药品。
7.12月31日前，进入5个（含）以上省级最新版医保药品目录的药品。其中，主要活性成分被列入《第一批国家重点监控药品目录》的除外。
风险大于收益的药品必需调出
《调整方案》指出，符合《基本医疗保险用药管理暂行办法》第九条、第十条要求，且具备以下情形之一的药品目录内的药品，可以纳入药品目录调整范围。对于调出目录药品，方案列出两种：
（1）被国家药监部门撤销、吊销或者注销药品批准证明文件的药品。
（2）综合考虑临床价值、不良反应、药物经济性等因素，经评估认为风险大于收益的药品。
这里列举的两种情形，比医保用药管理办法第九条经专家评审后，直接调出《药品目录》中五种情形少了3种：（二）被有关部门列入负面清单的药品；（四）通过弄虚作假等违规手段进入《药品目录》的药品；（五）国家规定的应当直接调出的其他情形。也许是那三种情形今年不存在。对于第一条没啥要说的，最重要的是第二条，将是“专家评审”的重点。在《调整方案》中作为工作程序第三阶段，即专家评审阶段，结合企业申报情况，建立评审药品数据库。论证确定评审技术要点。组织评审专家进行评审，形成新增调入、直接调出、可以调出、调整限定支付范围等4方面药品的建议名单。
调整支付标准和限定支付范围可能对很多性价比不高的药品构成致命一击
对于调整支付标准药品的范围列举了3条。
第一条是处于协议有效期内，且按照协议需重新确定支付标准的谈判药品。
第二条是根据企业申请或专家评估，有必要调整限定支付范围的谈判药品。
这两条都只涉及谈判药品。
最值得关注的是第三条：“与同治疗领域的其他药品相比，价格/费用明显偏高，且近年来占用基金量较多的药品”。怎么解决这一大问题？按照《调整方案》将进行谈判和竞价，具体步骤是：
1.就拟纳入谈判和竞价的药品征求相关企业意向。根据企业意向，组织其按要求提交谈判（竞价）材料。
2.组织测算专家通过基金测算、药物经济学等方法开展评估，并提出评估意见。
3.谈判专家根据评估意见与企业开展谈判或竞价，确定全国统一的医保支付标准，同步明确管理政策。
显然，这样做的核心要义就是落实医保用药管理办法有关支付标准的规定，包括：《药品目录》实行通用名管理，《药品目录》内药品的同通用名药品自动属于基本医疗保险基金支付范围。建立《药品目录》准入与医保药品支付标准衔接机制。支付标准是基本医疗保险参保人员使用《药品目录》内药品时，基本医疗保险基金支付药品费用的基准。基本医疗保险基金依据药品的支付标准以及医保支付规定向定点医疗机构和定点零售药店支付药品费用。对于与同治疗领域的其他药品相比，价格/费用明显偏高，且近年来占用基金量较多的药品，如果经过谈判专家根据评估意见与企业开展谈判或竞价，确定了全国统一的医保支付标准，那么一方面可以大大节省医保基金，也可以大幅度减轻患者负担。
当然，对于企业就不得不割自己的肉了。
