各县（市、区）人民政府，经济技术开发区、生态科技新城、蜀冈—瘦西湖风景名胜区管委会，市各委办局（公司），市各直属单位：
《进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案》已经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。
扬州市人民政府办公室
9月29日
进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案
为认真贯彻落实《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔〕55号）和《省政府办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》（苏政办发〔〕6号）文件精神，更好地发挥基本医疗保险对医疗服务供需双方的激励约束作用，引导医疗资源合理配置，进一步完善医保支付体系建设，现结合我市实际，制定本实施方案。
一、指导思想
深入贯彻党的十九大和十九届二中、三中全会精神，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，围绕市委、市政府“打造健康中国的扬州样本”部署要求，紧扣深化医药卫生体制改革目标，坚持医疗、医保、医药“三医联动”，切实保障参保人员基本医疗权益，持续推进全市基本医疗保险制度高质量发展。
二、基本原则
一是保障基本，坚持以收定支、收支平衡、略有结余，明晰基本医保责任边界，着力保障参保人员基本医疗需求。二是建立机制，发挥医保第三方优势，强化医保对医疗服务供方的激励和约束，通过制度化安排激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力。三是精准测算，以既往医保结算数据为基础，综合考虑医疗服务成本变化等因素，兼顾参保人员需求和基金承受能力，合理确定总额控制指标和各类定额标准。四是统筹联动，注重医疗、医保、医药各项改革的系统性、整体性、协调性，部门协同，多措并举，实现政策叠加效应。
三、工作目标
根据医疗、医保、医药“三医联动”的要求，按照“科学合理、总额控制、激励约束、谈判协商、互利共赢”的思路，围绕深化医药卫生体制改革目标，进一步加强基本医疗保险基金预算管理，全面推行总额控制下的多元复合式医保支付方式，重点推行按病种付费，完善按人头、按床日等多种付费方式。强化监管机制，确保医保基金安全和使用效益，确保参保人员基本医疗权益和医保制度可持续发展。
到末，全市按病种付费数达到150种以上，到，医保支付方式改革覆盖所有定点协议管理医疗机构（以下简称定点医疗机构）及医疗服务，全市范围内逐步建成与基本医疗保险制度发展相适应，普遍实施适应不同疾病、不同服务特点、激励与约束并重的多元复合式医保支付方式，按病种付费数不少于200种，按项目付费占比明显下降。
四、重点任务
（一）全面实行医保付费总额控制
1.改革完善总额控制办法。要结合医保基金预算管理，提高基金支出总额控制指标的科学性、合理性和约束性，将医保付费总额控制范围从住院医疗费用逐步扩展到门诊医疗费用。稳步使用区域（或一定范围内）医保基金总额控制代替各具体定点医疗机构总额控制。探索符合中医药服务特点的支付方式，鼓励提供和使用适宜的中医药服务。
2.合理确定总额控制指标。各级医保经办机构要充分考虑新形势下医疗资源供给的跨区域性，结合总额控制办法，形成合力，根据统筹地区年度医保基金支出总额控制指标和定点协议管理医药机构等级、类别、特点以及提供的医疗服务数量和质量，结合医药分开、分级诊疗、医联体建设等因素，通过集体谈判协商，合理确定定点医疗机构、医联体年度总额控制目标。总额控制指标应向基层医疗卫生机构、儿童专科医疗机构等适当倾斜，制定过程按规定向定点医疗机构、相关部门和社会公开。
3.建立健全总额控制激励约束机制。完善与总额控制相适应的考核评价体系和动态调整机制，健全医保对定点医疗机构的激励约束机制，强化协议管理。对低于年度总额控制指标协议要求的，结余部分指标由医疗机构转用；对超总额控制指标的医药机构合理增加的工作量，可根据履约情况按约定给予补偿，保证定点医疗机构正常运转。定点医疗机构要在与医保经办机构结算年度医保医疗费用后，及时将自身承担的医疗费用作账务处理，按财务规定列支，不得长期挂账做往来处理。定点医疗机构要将参保人员住院期间政策范围之外的自费费用控制在住院总费用的8%以内，减轻参保人员个人负担。
（二）重点推行按病种付费
1.扩大按病种付费病种和定点医疗机构范围。鼓励支持定点医疗机构积极申报开展按病种付费，对临床诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟的疾病加快实行按病种付费，优先将儿童白血病、儿童先天性心脏病等22类重大疾病纳入按病种付费范围。逐步将日间手术以及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入医保基金病种付费范围，完善医保基金支付。
2.加强医疗服务规范化管理。统一疾病分类编码（ICD 10）、手术与操作编码系统，明确病例及病案首页书写规范，制定完善符合基本医疗需求的临床路径等行业技术标准，为推行按病种付费打下良好基础。
3.合理确定病种付费标准。全市统筹兼顾，以临床路径为指导，在保证疗效的基础上科学合理确定，引导适宜技术使用，节约医疗费用。病种付费标准由医保经办机构与医疗机构通过谈判协商，以定点医疗机构既往费用数据和医保基金支付能力为基础，根据价格指数及医疗费用支出水平等，适时调整付费标准，一般2 3年调整1次。城镇职工医保和城乡居民医保参保患者实际报销额不低于病种付费标准的80%和70%。实际发生费用低于病种付费标准的，医保经办机构仍按病种付费标准付费，结余部分可归医疗机构留用，参保患者只需负担实际发生费用的一定比例。实际发生费用高于病种付费标准的，超出费用由医疗机构承担，参保患者仍按病种付费标准的一定比例负担。
（三）推行门诊统筹按人头付费
结合城乡居民基本医疗保险制度整合，完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹，依托首诊基层定点医疗机构推行门诊统筹按人头付费。逐步从糖尿病、高血压等治疗方案标准、评估指标明确的慢性病入手，开展特殊慢性病按人头付费。将常见病、多发病的中医药诊疗服务纳入按人头付费的基本医疗服务包范围。到，全市各统筹地区当期用于门诊保障的统筹基金占当年城乡居民医保基金收入的30%左右。各地要明确按人头付费的基本医疗服务包范围，保障医保目录内基层药品、基本医疗服务费用和一般诊疗费的支付。
（四）推行特殊疾病住院费用按床日结算
对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，可采取按床日付费的方式，同时加强对平均住院天数、日均费用以及治疗效果的考核评估。
五、配套措施
（一）完善医保支付政策措施。严格规范基本医保责任边界，基本医保重点保障符合“临床必需、安全有效、价格合理”原则的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用。公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等，不得纳入医保支付范围。各地要充分考虑医保基金支付能力、社会总体承受能力和参保人员个人负担，坚持基本保障和责任分担的原则，按规定程序调整待遇政策。另行探索优化个人账户和统筹基金划拨结构方案，提高基金保障效益。
（二）建立健全谈判协商机制。各地要建立由人力资源社会保障部门牵头，卫生计生、财政、物价、药品监督等多部门参与的会商机制，及时研究制定和完善医保支付政策等。健全医保经办机构与定点医疗机构之间的谈判机制，通过与定点医疗机构集中式组团、按医疗机构级别类型组团、医联体整体组团谈判协商等多种形式，合理确定总额控制指标、病种支付标准、费用分担比例、医疗服务内容、考核指标、建立机制和支付结算方式等。医保经办机构要遵循公开、公平、公正的原则，公开议事规则、年度基金收支预算和医药机构预算总体安排、定点医疗机构预算指标核定和实际执行情况等。
（三）强化医保对医疗行为的监管。完善医保服务协议管理，将监管重点从单纯的医疗费用控制向医疗费用和医疗质量双控制转变。根据各级各类定点医疗机构的功能定位和服务特点，分类完善科学合理的考评体系，将考核结果与医保基金支付挂钩。中医医疗机构考核指标还应包括中医药服务提供比例。有条件的医保经办机构可以按协议约定向定点医疗机构预付一部分医保资金，缓解其资金运行压力。医保经办机构要全面推行医保智能监控，不断完善医保信息系统，确保信息安全。要将医保监管延伸到医务人员医疗服务行为，探索将监管考核结果向社会公布，促进医疗机构强化医务人员管理。要采取措施着力解决“挂床”住院、骗保等问题，科学控制医疗费用不合理增长。医保经办机构可探索建立第三方医疗费用审核机制，委托专业性、权威性机构审核医疗费用。
（四）积极稳妥推进医疗服务价格改革。强化医疗服务价格与医保支付、医疗控费等政策衔接联动，确保定点医疗机构良性运行、医保基金可承受、群众基本医疗费用负担总体不增加。逐步减少按项目收费，扩大按病种收费的病种数量，鼓励将日间手术纳入按病种收费范围。结合临床路径管理，合理确定按病种收费的具体病种。以各地医保药品使用实际和医疗服务合理成本为基础，参考既往实际发生费用等，测算确定病种收费标准并动态调整。
（五）深化医疗卫生领域机制建设。建立健全区域内医疗卫生资源总量、医疗费用总量与经济发展水平、医保基金支付能力相适应的调控机制，控制医疗费用过快增长。推行临床路径管理，提高诊疗行为透明度。推进同级医疗机构医学检查检验结果互认，减少重复检查。建立医疗机构效率和费用信息公开机制，将费用、患者负担水平等指标定期公开，接受社会监督，并为参保人员就医选择提供参考。完善公立医疗机构内部绩效考核和收入分配机制，引导定点医疗机构建立以合理诊疗为核心的绩效考评体系，体现多劳多得、优绩优酬。规范和推动医务人员多点执业。鼓励定点协议管理零售药店做好慢性病用药供应保障，患者可凭处方自由选择在定点协议管理医药机构购药。
（六）促进分级诊疗体系建设。发挥医保政策的调节作用，通过合理制定差别化的支付政策等措施，引导参保人员优先到基层首诊，推动形成基层首诊，双向转诊、急慢分治和上下联动的分级诊疗体系。对未按照转诊程序就医的，应适当降低报销比例，对符合规定的转诊住院患者应连续计算起付线。卫生计生部门应当建立完善的分级诊疗信息平台，确保分级诊疗行为合理、疾病诊断和转诊信息以及患者信息准确、家庭医生签约数据详实，并实现信息系统数据和医保经办机构共享。医保基金支付给基层医疗卫生机构的比例与参保人员在基层就医比例保持同步增长。
（七）支持家庭医生签约服务。支持参保人员与家庭医生开展签约服务，将符合规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围。明确家庭医生签约服务内涵，确定收、付费标准，明晰医保基金、基本公共卫生服务资金以及签约居民各自责任。
六、组织实施
（一）强化组织领导。各地要高度重视深化医保支付方式改革，协调推进医保支付方式及相关领域改革，妥善做好政策衔接，发挥政策合力。各级人力资源社会保障、卫生计生、财政、物价等部门要根据自身职能，分工负责，合力推进改革实施。
（二）强化部门责任。各地人力资源社会保障部门要牵头组织深化医保支付方式改革工作，会同相关部门制定改革实施方案和配套措施，推行多元复合式医保支付方式；卫生计生部门要加强医疗服务行为的监管，强化基层医疗卫生机构能力建设，配合深化医保支付方式改革；价格管理部门要加强医药价格监管，防止医药价格不合理上涨。
（三）强化交流评估。各地要开展改革效果评估，通过对改革前后医疗费用、医疗服务数量和质量、医保待遇水平、参保人员健康水平等纵向评估，以及与周边地区、经济和医疗水平相似地区横向比较，为进一步完善基本医疗保险支付方式改革相关政策提供支持。
