特别说明：红色或者黄色是家长手误的选项，如果确实存在，请如实填写。
1. 今日体温（腋下温度）
a) 正常（36～37.3）
b) 低热（37.4～38）
c) 中度发热（38.1～39）
d) 高热（39.1～40以上）
2. 目前所在地
a) 宝鸡市
b) 北京市
c) 国外（疫情较严重国家）
d) 国外（非疫情国家）
e) 其他
3. 您和家人是否有发热、咳嗽、呼吸困难等可疑症状（如有症状，请在最后报备栏目中填写详情）
a) 无
b) 有（续报）
c) 有（新增）
4. 您和家人是否有新型冠状病毒的疑似病例（如有病例，请在最后报备栏目中填写详情）
a) 无
b) 有（续报）
c) 有（新增）
5. 您和家人是否有新型冠状病毒的确诊病例（如有病例，请在最后报备栏目中填写详情）
a) 无
b) 有（续报）
c) 有（新增）
6. 家中是否有隔离人员（如有隔离，请在最后报备栏目中填写详情）
a) 无
b) 目前在宝鸡市，有居家隔离人员
c) 目前在宝鸡市，有医学隔离人员
d) 目前在宝鸡市外，有居家隔离人员
e) 目前在xxxx市外，有医学隔离人员
7. 近日您和家人是否与北京或境外相关人员有接触（如有接触，请在最后报备栏目中填写详情）
a) 无
b) 在宝鸡市，与北京人员有接触
c) 在宝鸡市，与境外人员有接触
d) 在宝鸡市外，与北京人员有接触
e) 在宝鸡市外，与境外人员有接触
8. 是否为北京籍学生
a) 否
b) 是北京籍学生
c) 是外籍学生
9. 近15日内您和家人是否与北京等中高风险区确诊病例行程轨迹有交集或与境外人员有接触
（如有接触，请在最后报备栏目中填写详情）
如果第9项没有，就填无。
10. 为维护校园秩序，保障师生健康安全，根据《中华人民共和国刑法》、《中华人民共和国治安管理处罚法》、《中华人民共和国传染病防治法》等相关法律法规，请您认真阅知本申报事项，并保证以上申报内容正确属实，如因虚假申报造成严重后果的，将依法予以严肃处理。
a) 我已阅知相关申报事项，并承诺以上申报内容正确属实。
6月28日
