摘要：此次进入医保药品的生产厂商集中于10余家跨国药企，它们均为目前临床必需、疗效确切的药品，多数为靶向药，且也是参保患者需求迫切的种类。其中有10种均为后上市的新药，这也充分体现了本次谈判对医药创新的大力扶持。
在今年6月国家医疗保障局启动新一轮抗癌药医保准入专项谈判工作后，今天，国家医保局正式印发《关于将17种药品纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围的通知》。据悉，谈判中的44个目录外独家抗癌药经过了专家评审和投票遴选，在征得企业意愿的基础上，最终产生了本次纳入医保报销目录的17种抗癌药，与平均零售价相比，平均降幅达56.7%；此外，其中大部分进口药品经谈判后，支付标准也低于周边国家及地区市场价格，平均约低36%，大大惠及了我国相关患者群众。
好消息一出，社会为之振奋。不过，这17种抗癌药具体可为哪些患者带来治疗的新希望与福音？准入医保后的抗癌药是否还存在临床流通和使用瓶颈？
降幅最大可达八成，癌症患者省钱又心定
复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科行政副主任张剑教授介绍，本次纳入医保报销目录的17种抗癌药包括12种实体肿瘤药和5种血液肿瘤药，涉及非小细胞肺癌、肾细胞癌、胃肠道间质瘤、结直肠癌、黑色素瘤、淋巴瘤等多个癌种。“这些药品的生产厂商集中于10余家跨国药企，它们均为目前临床必需、疗效确切的药品，多数为靶向药，且也是参保患者需求迫切的种类。其中有10种均为后上市的新药，这也充分体现了本次谈判对医药创新的大力扶持。”
在大众认知里，抗癌药称得上是“一颗药，一克金”。今年初，行业权威GEN网站公布全球十大畅销抗癌药榜单，上榜的均为靶向药，其特点就是高昂的价格。同济大学东方医院肿瘤科主任医师李进解释，“国外申请专利的原研药在中国享受单独定价权，而国内也没有仿制药竞争。因此长期以来，抗癌药经过关税、经销商等再到达医院药房，价格可能翻了许多倍。然而，如肺癌等癌种对靶向药的依赖程度极高，它们能够瞄准特定的病变部位释放有效成分，从而抑制毒副作用，因此患者需求量巨大。”
据了解，由于这些药品大部分尚处于独家专利保护期内，因此谈判难度极大。以西妥昔单抗注射液为例，它主要用于治疗转移性结直肠癌，是一种针对EGFR蛋白的抗体药物，通过阻止EGFR信号通路活性，从而控制癌细胞生长。“在经历了去年谈判的失败后，国家医保局与企业找到了一个新的价格平衡点，终于从约4400元的平均价格降低为如今医保支付标准的1295元，降幅超过七成。”除了西妥昔单抗注射液外，本次17种药品的降幅最少三成，最高可达到八成。
张剑说，除了价格降幅可观，17种药品涉及的癌种都是我国人群中发病较多的癌种，“药物纳入医保后，非但解决了患者的经济负担，更一定程度上卸除了他们的心理负担。”他举例谈道，如电影《我不是药神》中影射的白血病原研药格列卫，正因许多国内患者认为价格过高，才会非法从“药贩子”手中获取印度仿制药，“据我了解，这样的情形并非虚构。因此，如果支付可及性普遍提高，患者便没有必要冒险选择非法仿制药。”
疗效出众的抗癌药让治疗“武器”选择更广
为何本次会选取这17种抗癌药纳入医保？除了谈判因素外，临床疗效好不好、患者受益大不大是有关部门考虑的主要内容。复旦大学附属华山医院血液科陈波斌教授指出，“细看这17种药品，其中5种用于血液肿瘤治疗，它们在临床上均已被证实具有良好疗效。以伊布替尼为例，它是一种BTK靶向药物。”
B细胞是身体里的“警察”，是抗体的来源，但如果B细胞或相关细胞不受控制地生长也会引起癌症。这些癌细胞无论生长还是转移都依赖BTK（布鲁顿氏酪氨酸激酶）蛋白。为了控制癌细胞，伊布替尼这样的BTK靶向药便应运而生。“研究指出，伊布替尼治疗慢性淋巴细胞白血病时，患者两年生存率均超过98%，疾病进展或死亡率下降了84%。”陈波斌说，“美国食品药品监督总局批准的该药适应症包括：既往至少接受过一种治疗的T细胞淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病、小淋巴细胞淋巴瘤。这一药物对复发难治性血液肿瘤具有较好疗效，可以明显改善患者生存期及生活质量，副作用也相对较小，此前应用的最大门槛就是价格过于昂贵。”
他介绍，伊布替尼的价格一疗程约需2至3万元，患者用药见效起码需6至8个疗程，因此临床上因经济原因无法持续治疗的患者并不少见。“这一次，伊布替尼的单价从925元直降至189元，为17种药品中降幅最大，对医务工作者而言也是一件大好事。”有人说，面对疾病时，医生是“战士”；但战士如果手里没有“武器”，也无用武之地。“我相信，随着未来更多肿瘤药纳入医保后，我们的武器更多了、选择面更广了，也将有更多能量帮助患者战胜病魔。”
医保支付应释放更多空间
值得注意的是，《通知》第5条中指出，“因谈判药品纳入目录等政策原因，导致医疗机构实际发生费用超出总额控制指标的，年底清算时要给予合理补偿，并在制定总额控制指标时综合考虑谈判药品合理使用的因素。”可以说，此次为新纳入抗癌药松动医保总额控制，响应了医疗界长期以来的呼声。不过，日前也有患者反映：进了医保的抗癌药，却进不了医院，这又是怎么回事？
“在医药费用增长额度、医保支付额度与药占比额度三重约束下，医疗机构或许并没有足够正向的动力采购此类药物。”上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林直言，“虽然此次《通知》破格为17种谈判药品开了控费的绿色通道，但具体实施细则如超出多少补偿、补偿多少等均未披露，持观望态度者或许不少。”简单而言，即便抗癌药价已大幅跳水，但随着癌症患者日益增多、患者带瘤生存期不断延长等，抗癌药占去医保的“蛋糕”份额将越来越大。“此外，抗癌药大多在运输、储存方面有高要求，考虑到相关人员配备、成本损耗等，在药品零差率政策下，或许医疗机构多用这些药会多亏本。”
当然，目前医保总额的控制方式不会出现过多变化，“如何最大限度购买有价值的医疗服务项目和药物是医保和医疗部门应该思考的问题。”金春林说，医保不是“胡椒面”，“就像靶向药物一样，应该靶向地减轻危、急、重、贫患者的负担。一些营养药、辅助药是否可以剔除出去？战略性购买一些优质创新药是否可以进一步推动产业研发的积极性？商业医保是否可以在医保无法覆盖的部分错位发展？”
复旦大学公共卫生学院薛迪教授也提到，“《通知》之后，各省市会根据经济实力不同，对医保报销比例、目录进行适当调整。但不难看出，本次17种先进肿瘤药纳入医保，意味着‘优胜劣汰’、‘有进有出’将成医保目录的发展趋势。”医保决策发挥卫生技术评估作用是关键，“正如日前PD-1抗肿瘤药物批准进入中国市场一样，药物的应用经过临床检验、深入研究成本、效果分析后，最终保留具有较高成本效用的药物，才可使有限的医保资金实现最大效益。”
无论如何，肿瘤药物纳入医保对广大肿瘤患者而言都是重大利好。“目前的当务之急是解除医疗机构三重约束的压力，让进入医保目录的救命药们能加速进入患者的治疗进程。”金春林说。
