渝小苏 医学界消化肝病频道
这下实锤了！
幽门螺杆菌（Hp）感染是我国胃癌的主要病因，我国目前Hp的感染率为40%~60%。胃癌家族史同样也是胃癌的主要危险因素。那么，对于有胃癌家族史的人群而言，根除Hp的治疗是否可以降低他们患胃癌的风险呢？
近日，顶级医学期刊NEJM上发表了一篇韩国国家肿瘤中心的最新研究文章，给出了确定的答案。
研究封面图（Clinical Trials号：NCT01678027）
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平均近随访，Hp根除预防作用证据确凿
在这项单中心、双盲、安慰剂对照试验中，研究人员首先筛选了3100名胃癌患者的一级亲属，找到了1838名患有Hp感染的参与者，将其1：1随机分组。治疗组接受根除治疗（兰索拉唑30 mg、阿莫西林1000 mg和克拉霉素500 mg，每天两次，共7天）。该研究的主要结局是发生胃癌，次要结局是根据Hp的根除状况，在随访期间评估胃癌的发生。
修改后的意向治疗人群中总共包含了1676名受试者，其中治疗组832名，安慰剂组844名。在9.2年的中位随访期间，治疗组的10位参与者（1.2％）和安慰剂组的23位参与者（2.7%）发生胃癌（HR 0.45，95%CI 0.21-0.94，通过对数秩检验P=0.03），这也就是说，根除Hp治疗能够显著降低胃癌风险55%左右。
在治疗组中发生胃癌的10名参与者中，有5名（50.0％）参与者有持续性Hp感染。根除Hp感染的参与者中有0.8％（608名参与者中的5名）发生了胃癌，持续感染的患病者中有2.9％的参与者（979名中的28名）发生了胃癌（HR 0.27；95％CI 0.10-0.70）。研究全程不良事件较轻，治疗组比安慰剂组更常见（53.0％ vs. 19.1％；P<0.001）。
由此可见，一级亲属有胃癌家族史的Hp感染者中，根除Hp可以降低其患胃癌的风险。
NEJM文章配图，HP治疗可以显著降低有一级亲属胃癌家族史人群的胃癌风险
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关于Hp与胃癌，这5个事实你必须知道
这篇论文证实了有一级亲属胃癌家族史人群根除Hp的重要性。那么问题来了，什么样的人群会感染Hp？哪些人群又要做根治Hp治疗？如何治疗？
事实1
Hp感染患者中，1%会发生胃恶性肿瘤
我国的Hp感染率在40%~60%左右，不同年龄人群Hp感染率存在差异，小于20岁人群Hp感染率仍高达37.1%。
多数Hp感染者并无症状，但所有感染者都存在慢性活动性胃炎。在Hp感染患者中，约70%为无症状慢性活动性胃炎，15%-20%会发生消化性溃疡，5%-10%发生Hp相关性消化不良，1%发生胃恶性肿瘤（胃癌、MALT淋巴瘤）。
事实2
根除Hp适用于所有Hp感染者。消化性溃疡和MALT淋巴瘤是强烈推荐的根除指征。
根据《幽门螺杆菌胃炎京都共识报告》，Hp感染者应给予根除治疗，除非有抗衡方面考虑（推荐等级：强；证据级别：高；共识水平：100%）。而我国面临的现实情况较复杂，人群Hp感染率高，基数颇大，且Hp耐药率高，不正规治疗问题现象突出，导致无法实现全部Hp感染者的规范根除治疗。
因此，依据Hp根除的获益差异，我国《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》对Hp根除的指征做出了如下推荐：
强烈推荐人群：包括消化性溃疡（无论是否活动和有无并发症病史）、胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤（MALT淋巴瘤）。
推荐人群：包括胃癌家族史、慢性胃炎伴消化不良症状、证实有Hp感染等。结合NEJM新发布的文章可以看出，一级亲属有胃癌家族史的Hp感染者是尤其需要根除Hp的推荐人群。
需要注意的是，《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》的根除指征在保留了第四次共识的根除指征基础上，增加了一条，把个人要求治疗改为证实有Hp感染，说明如果是有Hp感染，但是没有上述指征的人也同样可以治疗。也就是说，根除Hp治疗适用于所有Hp感染者。
来源：《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》
事实3
尿素呼气试验是最为推荐的Hp检测方法，使用前需排除干扰因素。
临床应用的非侵入性Hp检测试验中，尿素呼气试验是最受推荐的方法，单克隆粪便抗原试验可作为备选，血清学试验限于一些特定情况(消化性溃疡出血、胃MALT淋巴瘤和严重胃黏膜萎缩)。
目前，胃镜已成为常见检查。第五版共识报告建议，在因消化不良症状行胃镜检查无明显胃黏膜病变者也应该行Hp检测，因为这些患者也可能有Hp感染。
除血清学和分子生物学检测外，Hp检测前必须停用PPI至少2周，停用抗菌药物、铋剂和某些具有抗菌作用的中药至少4周，否则容易造成假阴性。
图：Hp感染及判断根除的诊断方法
事实4
目前Hp对阿莫西林、四环素和呋喃唑酮的耐药率仍很低。
Hp耐药率的不断上升是影响Hp根除效果的重要因素。据统计，我国Hp对克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星的耐药率呈上升趋势。而目前Hp对阿莫西林、四环素和呋喃唑酮的耐药率仍很低。
目前推荐铋剂四联(PPI＋铋剂＋2种抗生素)作为主要的经验性根除H.pylori治疗方案(推荐7种方案)。第五版共识中增加了阿莫西林+甲硝唑、阿莫西林+四环素的推荐。含左氧氟沙星的方案不推荐用于初次治疗，可作为补救治疗的备选方案。推荐经典铋剂四联治疗方案疗程为14天，除非当地研究证实10天治疗有效（根除率＞90%）。
来源：《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》
事实5
Hp感染在肠型胃癌发生中起关键作用，根除Hp能有效预防胃癌。
1994年，WHO国际癌症研究机构就将Hp定义为I类致癌原。约90%非贲门部胃癌发生与Hp感染有关。遗传因素仅在1%-3%的遗传性弥漫性胃癌发生中起到决定作用。
肠型胃癌占胃癌的绝大多数，它的发生模式为正常胃黏膜-浅表性胃炎-萎缩性胃炎-肠化生-异型增生-胃癌。而Hp感染者均有慢性活动性胃炎，在胃黏膜萎缩和肠化生的发生发展中有重要作用。
来自我国人群的3项队列研究表明，Hp感染是胃癌最重要的危险因素，根除Hp可以显著降低胃癌发生率。近期发表的荟萃分析显示，根除Hp对无症状患者和内镜下早癌切除术后患者尤其有益，根除Hp后胃癌风险降低34%。
参考文献：
[1]Il Ju Choi et al, Family History of Gastric Cancer and Helicobacter pylori Treatment. N Engl J Med ; 382:427-436. DOI: 10.1056/NEJMoa1909666
[2]中华医学会消化病学分会，第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告，
[3]中国幽门螺杆菌根除与胃癌防控专家共识，版
本文首发：医学界肿瘤频道
本文作者：渝小苏
责任编辑：风禾
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原标题：《降低胃癌风险55%，这些人需要根除幽门螺杆菌！》
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