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双方自愿和解协议书范本精选 双方自愿调解协议书怎么写范例

时间:2023-08-21 01:56:53

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双方自愿和解协议书范本精选 双方自愿调解协议书怎么写范例

自愿和解协议书是双方自愿达成的一项协议,旨在解决纠纷或争议。协议书的签署方通过友好协商,秉持公平、公正、互利的原则,达成共识并放弃进一步的法律纠纷。双方在协议书中约定了争议解决的方式、责任分担及补偿等内容,以维护双方的权益并促进和谐关系的恢复。通过自愿和解协议书的签署,双方能够以和平、便捷的方式解决纠纷,避免进一步的争执和损失。以下是有关于双方自愿和解协议书的相关内容,欢迎大家阅读!

双方自愿和解协议书1

甲方: 乙方:

身份证号: 身份证号:

住址: 住址:

联系电话: 联系电话:

交通事故基本事实及责任认定:

20_年_月_日,_____驾驶机动车__________在行驶过程中与行人__________发生交通事故,经交警认定车辆方全责。现双方友好协商达成以下协议:

一、乙方住院期间的所有医疗费用由甲方承担;

二、除医疗费用外,甲方自愿一次性赔偿乙方__________元(_________元),此费用是一次性终结赔偿。

三、乙方收到甲方的赔偿款后,不得以赔偿项目缺失、身体伤害严重、后续治疗发生其他并发症等等理由,向甲方继续索赔或向人民法院提起诉讼继续索赔。自此,乙方身体精神再有任何问题与甲方及其家人无关,乙方家属不得再因此事故联系甲方及其家人。

四、本协议由双方责任人签字生效。

五、本协议一式两份,各方各执一份。

甲方:

乙方:

年 月 日

双方自愿和解协议书2

甲方: (身份证号码: )

乙方:(身份证号码: )

20_年_月_日,甲方骑摩托车不小心撞伤乙方后,甲方及时履行报警和救助义务,并支付了乙方就医、康复冶疗、生活补助、营养费、交通费护理费等费用共计人民币45000元(大写:肆万伍仟元整),目前乙方要求甲方一次性解决,甲乙双方在平等、自愿协商及充分了解相关法律法规的基础上,并征得处理交通事故的大安交警同意,达成如下协议:

一、甲乙双方依据交通事故处理的一般原则达成一次性赔偿协议,甲方一次性支付乙方人民币 8000元(大写:壹万捌仟元整)。

二、在甲方支付人民币8000元后,乙方保证今后绝不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各种名义补助、补偿等费用,后续事宜及费用均由乙方自行处理和承担。

三、在乙方收到甲方支付的人民币8000元后,此事处理即告终结,甲乙双方之间不再存在任何权利义务,乙方承诺不再提起任何与此事相关的诉讼和仲裁,也放弃向司法机关提起针对本协议的任何诉讼权利。以后因此事衍生结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。

四、本协议的所有条款均是双方共同协商议定,甲乙双方已全文阅读并理解无误,甲乙双方完全明白本协议内容所涉及后果,甲乙双方均对此表示理解并尊重本协议所达成目的,甲乙双方对此处理结果完全同意。

五、乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时,必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关证件等全部交付给甲方,并保证票据材料的真实性,由此造成的甲方向保险公司索赔失败,乙方应双倍退还不实部分。在甲方向投保保险公司理赔时,乙方有义务协助甲方提供相关证件、票据等资料。

六、本协议为一次性终结处理协议,本协议为双方平等、自愿协商的结果,并且是双方真实意思表示,本协议自双方签字按手印后立即成立生效。

七、本协议一式三份,甲乙双方各执一份,交管部门存档一份,具有同等的法律效力。

甲方:

乙方:

年 月 日

双方自愿和解协议书3

甲方:——

地址:——联系电话:——

乙方:性别:年龄:身份证号码:

住址:联系电话:

与患者关系:邮政编码

□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属:

甲乙双方就患者(身份证号码:)于—年—月—日因诊断——在甲方门诊发生的医疗纠纷,乙方认为甲方造成本人医疗伤害,现经双方友好协商一致,自愿达成如下协议,以便共同遵守。

一、_______________________。

二、甲方同意一次性补偿乙方人民币——元,并全免乙方在我院——年—月—日至—年—月—日之间行相应处理的费用人民币——元医疗费用。

三、甲方在调解书生效后十日内,根据本协议向乙方一次性支付解决本纠纷的全部补偿费用,乙方收到甲方给付补偿费后应向甲方出具书面收款凭证。此医疗纠纷即告终结。

四、乙方承诺本协议生效后,自收到甲方所给付的——元人民币补偿款之后,此纠纷即告终结。乙方不会再以任何理由向甲方提出任何要求,或要求任何第三方追究甲方的责任,并承诺不会从事或者散布任何可能影响甲方名誉的行为。

五、甲方如果违反本协议的约定,应向乙方支付上诉赔款的十倍人民币的违约金;乙方如果违反本协议的约定,则除退还其依据本协议所取得的——元人民币的补偿费外,还应向甲方支付该费用的十倍人民币的违约金。

六、本协议一式贰份,甲、乙双方各持一份,贰份协议书具有同等法律效力。

七、本协议自甲、乙双方签字(盖章)起生效。

甲方:(盖章)乙方:(签字)(患者本人)

年月日年月日

见证人:(签字)

年月日

双方自愿和解协议书4

甲方:_

身份证号:

乙方:_

身份证号:

经双方协商一致,甲方于乙方就__年5月30日晚,甲方等人砸毁乙方别克轿车一辆,致乙方经济受损赔偿事宜,本着平等、自愿、公平的原则,经友好协商,达成如下协议:

一、甲方等人一次性包赔乙方车辆维修费共计人民币陆仟元整。

二、甲方等人履行赔偿义务后,乙方保证就此事不再以任何理由和任何形式向甲方提出任何赔偿费用要求。

三、甲方等人履行赔偿义务后,乙方不再要求公安机关追究甲方等人的法律责任。

四、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平、合理。

五、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

六、本协议一式三份,甲、乙双方各执一份,经双方签字或捺指印后生效,双方当事人各应以此为据,全面切实履行本协议,不得以任何理由纠缠。

甲方代理人: 乙方:

时间:20__年__月__日 时间:20__年__月__日

证明人:

时间:20__年__月__日

双方自愿和解协议书5

甲方:__________,注册地址:__________,法定代表人:__________,联系电话:__________。

乙方:__________,住址:__________,身份证号:__________,联系电话:__________。

乙方在甲方处工作,_____年_____月_____日乙方在出车过程中受伤,导致锁骨骨折,事发后乙方入院治疗,甲方已经支付医疗费用,现甲乙双方进行了充分沟通,就赔偿事宜双方本着互谅互让、一次性解决问题的原则,经协商一致,自愿达成如下协议:

一、甲方自愿在本协议签订后立即向受害人乙方支付赔偿款共计人民币______元(大写:____________元整)。此赔偿数额是对乙方因本次事故导致的所有损失的赔偿,包括但不限于:误工费、护理费、营养费、交通费、后续治疗费等。

二、本协议是乙方请求赔偿的一次性、终结性赔偿协议,乙方自愿放弃起诉的权利,并承诺不再就本次纠纷以其他任何途径和方法再次向甲方提出任何赔偿要求。

三、本协议内容甲乙双方已经全文阅读,并理解无误,甲乙双方对此处理结果完全满意,现一次性了断。

四、本协议为双方平等自愿协商的结果,是双方真实意思表示,且公平合理。

五、凡因执行本协议所发生的或与本协议有关的一切争议,双方应通过友好协商解决;如果协商不能解决,应提交甲方所在地的人民法院诉讼解决。在诉讼过程中,除双方有争议正在进行诉讼的部分外,本协议应继续履行。

六、本协议自甲乙双方签字/盖章之日生效。本协议一式两份,甲乙双方每人各执一份,具有相同的法律效力。

甲方:__________乙方:__________

_____年____月____日_____年_____月_____日

双方自愿和解协议书6

申请执行人(下称甲方):张__,男,汉族,__公司职工,1967年10月23日生,云南省大理市人,住云南省大理市泰安路__号5栋3-2-2、

被执行人(下称乙方):李__,男,汉族,农民,1986年11月12日生,云南省大理市__镇人,住云南省大理市__镇__村委会__村__号。

甲方与乙方为交通事故赔偿纠纷一案,经大理市人民(__)__民一初字第__X号民事判决,判决生效后,双方自愿协商,达成和解协议,共同信守,决不反悔。

一、__市__区人民(__)__民一初字第X号民事判决书判令:乙方赔偿甲方因交通事故造成的经济损失__元,并承担案件受理费__元,诉讼保全费__元,合计__X元。现乙方一次性支付给甲方__X元即案结事了,其他费用均由甲方负责,甲方完全同意,并自愿放弃不足部份。

二、上述款项在签订本协议书时当场付清,双方不得再为此事发生纠纷。

三、本协议书经双方签字确认从签定之日起生效。

四、本协议书一式三份,甲、乙双方各执一份,报__X人民终结本案执行程序一份,内容相同,具有同等效力。

甲方:张__乙方:李__

20__年02月24日20__年02月24日

双方自愿和解协议书7

甲方:

乙方:

甲、乙双方因履行200 年 月 日签订的《 合同》(或……协议书)而发生争议。现双方经过协商一致,同意将争议提交惠州商事调解中心按该中心现行有效的调解规则进行调解。

双方一致(可选择):

1、选定 先生/女士担任调解员。

2、委托调解中心代为指定调解员。

并同时确认如下事项(可选择):

1、经调解达成和解协议后,双方同意将和解协议提交惠州仲裁委员会制作成仲裁裁决书,赋予其可强制执行的法律效力。

2、经调解未能达成和解协议的,双方同意将争议提交惠州仲裁委员会仲裁解决,以及时有效地解决争议。

甲方(盖章): 乙方(盖章):

代表(签字): 代表(签字):

二00 年 月 日

调解确认函(格式)

(适用于双方没有调解协议的情况)

惠州商事调解中心:

我方已收到贵中心送来的申请人 就其因履行与我方于 年 月 日签订的 合同(或……协议书)而发生的争议向贵中心申请调解的材料。为此,我方确认:

一、我方同意将争议提交贵中心调解解决。

二、我方不同意将争议提交贵中心调解解决。

现我方:

1、选定 先生/女士担任调解员。

2、委托调解中心代为指定调解员。

并同时确认如下事项:(可选1项,也可选择2项):

1、经调解达成和解协议后,我方同意将和解协议提交惠州仲裁委员会制作成仲裁裁决书,赋予其可强制执行的法律效力。

2、经调解未能达成和解协议的,我方同意将争议提交惠州仲裁委员会仲裁解决。

被申请人(盖章):

法定代表人(签字):

二OO 年 月 日

调解确认函(格式)

(适用于双方没有调解协议的情况)

惠州商事调解中心:

我方已收到贵中心送来的被申请人 同意就双方履行 年 月 日签订的 合同(或……协议书)而发生起的争议提交贵中心调解的《调解确认函》。现我方:

1、选定 先生/女士担任调解员。

2、委托调解中心代为指定调解员。

并同时确认如下事项:(可选1项,也可选择2项):

1、经调解达成和解协议后,我方同意将和解协议提交惠州仲裁委员会制作成仲裁裁决书,赋予其可强制执行的法律效力。

2、经调解未能达成和解协议的,我方同意将争议提交惠州仲裁委员会仲裁解决。

申请人(盖章):

法定代表人(签字):

年 月 日

双方自愿和解协议书8

甲方:_________________,男,_____族,身份证:_________________家庭住址:_________________

乙方:_________________,男,_____族,身份证:_________________家庭住址:_________________

协议事由:农历________年____月____日下午,甲方与乙方说话不投机发生争执,甲方动手撕打乙方,导致乙方受伤。为了彻底圆满解决此事,经双方当事人同意调解,愿意达成以下协议:

一、甲方一次性赔偿乙方住院所花的一切医药费用和其它各项费用共计_________________元。

二、今后,甲、乙双方当事人及亲属都不得再以此事为由找对方纠缠闹事,不得指桑骂槐和指鸡骂狗,更不能无中生有、故意制造事端和胡搅蛮缠,做到相互尊重和相互理解,遇事冷静,积极解决,否则,公安机关将依法从重从严对其处理。

三、甲方一次性赔偿乙方所有费用后,双方签字,乙方不再以此事追究甲方的法律责任。如乙方再追究甲方法律责任,由乙方负责。

四、此协议一式四份,甲、乙双方各执一份,派出所及村各存档一份,由甲、乙双方当事人签字画押后于即日起生效。

甲方:_________________

乙方:_________________

调解人:_________________

________年____月____日

双方自愿和解协议书9

执行申请人:上海xx有限公司(以下称甲方)

被申请人:上海xx有限公司(以下称乙方)

被申请人:上海xx股份有限公司(以下称丙方)

上海甲有限公司诉上海乙有限公司、上海丙股份有限公司租赁合同纠纷一案,业经上海市××区人民法院于20xx年11月29日作出(20xx)×民二(商)初字第×××号民事判决书,并已发生法律效力。经甲、乙、丙三方协商,达成协议如下:

一.乙、丙俩方对判决书确定的支付义务不持有异议。

二.甲、乙、丙三方约定:

(1)乙方于20xx年3月10日前向甲方支付人民币33,656元(叁万叁仟陆佰伍拾陆元整);丙方于20xx年3月30日前向甲方支付第一期款项人民币50,206元(伍万零贰佰零陆元整);丙方于20xx年4月30日前向甲方支付第二期款项人民币50,000元(伍万元整)。

(2)乙、丙俩方如能如期履行上述约定,甲方放弃其他执行请求。

(3)本案申请执行费由乙、丙方承担。

(4)甲方自愿承担(20xx)松民二(商)初字第×××号民事判决书确定的由乙、丙俩方承担的一审诉讼费用2945元。

三.乙方自愿对丙方向甲方履行本协议确定的支付款项承担连带保证责任。

四.本协议自甲、乙、丙三方签字后即具有法律效力。本协议履行过程中,如一方不履行或不完全履行和解协议约定的内容,甲方可向××区人民法院申请恢复对原生效法律文书的执行。

五.乙、丙俩方需按期向××区人民法院或甲方银行账户支付本协议确定的款项。

甲方银行账户:

甲方银行账号:

甲方开户银行:

六.本协议书一式肆份。甲、乙、丙方各执壹份,交××区人民法院壹份。

甲方:上海甲有限公司(公章) 乙方:上海乙有限公司(公章)

法定代表人: (章) 法定代表人: (章)

年 月 日 年 月 日

丙方:上海丙有限公司(公章)

法定代表人: (章)

年 月 日

双方自愿和解协议书10

甲方:_______

乙方:_______

甲方_______年_______月_______日傍晚驾驶奇瑞QQ小型轿车行驶到马跑街处与乙方相撞,乙方受伤送至凤城市中心医院,经检查无大碍,经双方协商,达成和解协议如下:

一、乙方出院后甲方一次性补偿给乙方损害抚慰金等各项经济补偿共计人民币_______元整,订立本协议之日给付。

二、协议签字后,乙方出现任何事宜与甲方无关,由乙方自行解决。

三、本协议确定的赔偿金额系双方自愿商定,双方承诺,永不反悔,共同遵守履行。

四、本协议一式二份,甲乙双方各执一份,双方签字划押后立即生效。

甲方:_______乙方:_______见证人:_______

_______年_______月_______日______年_____月____日______年_____月____日

双方自愿和解协议书11

甲方: 身份证号码:

乙方: 身份证号码:

经双方协商一致,现甲方与乙方就 赔偿事宜,本着平等、自愿、公平原则,经友好协商,达成如下协议:

一、甲方愿意支付乙方家长一次性赔偿费用 元整。

二、上述费用支付给乙方后,由乙方自行安排处理,其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。

三、甲方履行赔偿义务后,此事处理即告终结,乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。

四、甲方履行赔偿义务后,甲乙双方之间不再有任何相关此事的权利、义务。甲乙双方不以任何形式和任何理由向学校提出其他任何赔偿费用要求。

五、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示。

六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

七、本协议为一次性终结处理协议,本协议书一式三份,甲乙双方当事人各执一份,见证方执一份。经双方签字后生效,甲乙双方当事人各应以此为据,全面切实履行本协议,不得再以任何理由纠缠。

甲方:(签字) 年 月日 乙方:(签字) 年 月日 见证方:(签字)年 月日

双方自愿和解协议书12

__________人民法院

调解协议

时间:_________年______月______日_______时

地点:_________________________________

审判员:_______ 书记员:__________

原告:_________________________________

被告:_________________________________

第三人:_______________________________

本院于______年_____月_____日立案受理了原告诉被告______________________一案。经本院主持调解,双方当事人自愿达成如下协议:

……(协议的内容)

……(诉讼费用的负担)

双方当事人一致同意,本调解协议经双方当事人在调解协议上签名、捺印起生效。

上述协议,不违反法律规定,本院予以确认。

原告:(签名或捺印) 被告:(签名或捺印)

第三人:(签名或捺印)

审判员:(签字)

书记员:(签字)

_____年____月___日

附:领取民事调解书的时间和地点时间:地点:注:

1.本样式供一审法院适用简易程序调解民事案件时使用。

2.本调解协议的内容应当明确、具体,便于履行。

3.当事人要求摘抄或复制本调解协议的,应予准许。

4.当事人要求邮寄送达民事调解书的,人民法院可以在当事人达成调解协议的次日起十日内将民事调解书按照开庭前当事人提供的送达地址发送给各方当事人。

双方自愿和解协议书13

甲方:________

乙方:________

甲、乙双方因履行________年____月____日签订的’协议书而发生争议。现双方经过协商一致,同意将争议提交惠州商事调解中心按该中心现行有效的调解规则进行调解。

双方一致(可选择):

1、选定先生/女士担任调解员。

2、委托调解中心代为指定调解员。

并同时确认如下事项(可选择):

1、经调解达成和解协议后,双方同意将和解协议提交惠州仲裁委员会制作成仲裁裁决书,赋予其可强制执行的法律效力。

2、经调解未能达成和解协议的,双方同意将争议提交惠州仲裁委员会仲裁解决,以及时有效地解决争议。

甲方(盖章):________乙方(盖章):________

代表(签字):________代表(签字):________

________年____月____日________年____月____日

双方自愿和解协议书14

甲方:

乙方:

对于 年 月 日发生的交通事故,经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议:

一、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计45000.00元人民币(包括已经支付的`_x0.00元)。

二、损失赔偿包括乙方的`交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、被扶养人生活费、后续治疗费、精神损失费、残疾赔偿金等各项损失赔偿。

三、本协议签定时,甲方支付乙方_x00.00元,余款在乙方配合甲方向保险公司理赔后,支付给乙方。乙方的具体配合工作是指本协议第七条的约定。乙方不配合甲方工作的,甲方有权拒绝支付剩余款项。

四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿,甲方支付乙方费用后,今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利,甲方不再负有任何赔偿责任。

五、本协议签订时,双方均是在自愿的情形下签订的,不存在任何重大误解或显示公平的情形,甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。

六、在甲方赔偿乙方后,在甲方向保险公司理赔时,乙方应积极配合甲方和保险公司的工作,内容包括做伤残鉴定、提供所有票据等等,如果因为乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保险公司理赔时,乙方应当返还相当于保险公司理赔给甲方的金额。

七、本协议自双方当事人签字后生效。

八、 本协议一式二份,甲、乙双方各执一份。

甲方(签字):

乙方(签字):

年 月 日

双方自愿和解协议书15

甲方: 乙方:

身份证号: 身份证号:

住址: 住址:

联系电话: 联系电话:

交通事故基本事实及责任认定:

20xx年xx月xx日,_____驾驶机动车__________在行驶过程中与行人__________发生交通事故,经交警认定车辆方全责。现双方友好协商达成以下协议:

一、乙方住院期间的所有医疗费用由甲方承担;

二、除医疗费用外,甲方自愿一次性赔偿乙方__________元(_________元),此费用是一次性终结赔偿。

三、乙方收到甲方的赔偿款后,不得以赔偿项目缺失、身体伤害严重、后续治疗发生其他并发症等等理由,向甲方继续索赔或向人民法院提起诉讼继续索赔。自此,乙方身体精神再有任何问题与甲方及其家人无关,乙方家属不得再因此事故联系甲方及其家人。

四、本协议由双方责任人签字生效。

五、本协议一式两份,各方各执一份。

甲方:

乙方:

年 月 日

双方自愿和解协议书16

甲 方:_(谢_),男,36岁,______村人。

乙 方:_(秦_),男,22岁,______学校,学员(原籍红花乡__村)。

交通事故基本事实及双方责任:

20__年2月25日18时30分,甲方谢士_驾驶鲁13/23425拖拉机与乙方秦_驾驶的苏C_A350两轮摩托车在红花乡房溜村北100M路段发生相撞导致交通事故,造成乙方秦__受伤,摩托车损害。经临沂市公安局交通警察支队郯城大队第2702123号《交通事故认定书》认定:双方负同等责任。

经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议:

一、 甲方谢士_自愿赔偿给乙方秦__各项损失共计壹万元人民币(包括已经支付的7000元)。

二、 第一项的损失赔偿包括车辆损失赔偿。

三、 本协议签定时,甲方必须支付给乙方所剩余的3000元。

四、 本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿。

五、 本协议自双方当事人签名按印后生效。

六、 本协议一式二份双方各存一份。

协议人:

甲方:

乙方:

年 月 日

双方自愿和解协议书17

甲方:

法定监护人:

乙方:

经双方协商一致,现(甲方)与(乙方)就_____年_____月____日大梨园村山城子片村民殴打在该村实施饮水工程的安装人员姚立华发生的伤害事故,经大梨园村委会、水务局与两方当事人调解,本着平等、自愿、公平原则,经友好协商,达成如下协议:

一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费等合计人民币元,此赔偿款直接由甲方支付给乙方。

二、甲方履行赔偿义务后,乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。

三、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平、合理,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

四、本协议为一次性终结处理协议,本协议书一式二份,双方各执一份,经双方签字或捺指印后生效,双方当事人各应以此为据,全面切实履行本协议,不得再以任何理由纠缠。

五、乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方(签字):

乙方(签字):

见证人(签字):

_____年_____月____日

双方自愿和解协议书18

立协议人:____________建筑工程公司(下称甲方)

____________百货公司(下称乙方)

____________建筑工程公司诉____________百货公司建筑安装工程合同纠纷一案,在______区人民法院主持下,双方当事人调解结案,调解书已于_______年_______月_______日送达。调解协议规定乙方欠甲方建筑工程款83209.26元,于_______年_______月_______日前一次付清。逾期不付按银行货款的有关规定承担利息;双方互不追究其他责任。现因乙方目前经济方面有困难,提出分期付款。经甲、乙方反复协商,达成协议如下:

(一)甲方同意变更______区人民法院(_______)___法经字第190号民事调解书关于乙方欠甲方建筑工程款83209.6元,于_______年_______月_______日前一次付清”的决定。

(二)乙方于_______年_______月_______日前,付款43209.26元;于_______年_______月_______日付款40000元。

(三)甲、乙双方均应信守协议。乙方如不履行协议,每期拖欠的’款额,每拖欠一日按30%计算滞纳金。

(四)本协议书一式三份。甲、乙方各执一份,交人民法院一份。

甲方:______建筑工程,a公司(公章)乙方:______百货公司(公章)

法定代表人:_________________(章)法定代表人:__________(章)

_______年_______月________日

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