一、急性肾小球肾炎发病机制
【发病机制】
本病属于免疫复合物型肾炎。常因β溶血性链球菌感染所致。自链球菌感染至肾炎发病有一间歇期，此期相当于抗体形成所需时间。一般认为是机体对链球菌的某些抗
原成分，如胞壁的M蛋白或胞浆中某些抗原成分产生抗体，形成循环免疫复合物并沉积于肾小球基底膜，激活补体，造成肾小球局部免疫病理损伤而致病。在肾小球基底膜上有IgG和补体成分的沉积。目前认为有以下几种发病机制;①链球菌中的某些阳离子抗原，植入肾小球基底膜，形成原位复合物致病;②链球菌感染后，在酶的作用下，机体正常的IgG可能发生改变，从而具有了抗原性，导致机体产生抗IgG抗体，即自身免疫机制也参与了发病;③链球菌抗原与肾小球基底膜糖蛋白之间具有交叉抗原性，这些少数病例则应属抗肾抗体型肾炎。
【病理】
肾脏肿大，约为正常肾脏的两倍，呈灰白色而光滑.故叉称“大白肾”。有时表面有出血点，切面皮质、髓质分界清楚，锥体充血，肾小球呈灰色点状。病变呈弥漫性分布。光镜下肾小球弥漫性内皮细胞增生、肿胀t系膜细胞增生，严重时可致毛细血管腔狭窄甚至堵塞。病变的早期和高峰期，以内皮细胞增生为主.并且伴较多的中性粒细胞或嗜酸性粒细胞浸润.主要在毛细血管管腔，并浸润系膜区，Masson染色可见肾小球毛细血管外侧(上皮细胞下或基底膜外侧)有稀疏的小团块状嗜复红蛋白沉积，如果损害严重，可能有微血栓形成并可伴有新月体形成。随着病情的进展，系膜细胞和内皮细胞共同增生，中性粒细胞减少而单核细胞相应有所增多。后期或恢复期则以系膜细胞和系膜基质增生为主。免疫病理检查通常可显示免疫复合物IgG和补体c3在肾小球沉积。早期呈粗颗粒状在毛细血管壁沉积，后期呈团块状在系膜区沉积。有时在毛细血管壁和系膜区均有沉积，呈花瓣状。电镜下除内皮细胞、系膜细胞增生和中性粒细胞浸润外，还可见到肾小球基底膜的上皮侧有大团块的驼峰状电子致密物沉积。
二、急性肾小球肾炎的临床表现是什么
临床表现可从无症状性血尿(大约50%)和轻度蛋白尿至典型的急性肾炎综合征表现，出现肉眼或镜下血尿、蛋白尿、少尿、水肿、高血压和肾功能不全。
1.前驱感染和潜伏期前驱期表现急性化脓性扁桃体炎、咽炎、淋巴结炎、猩红热、脓疱病、疖肿等。前驱感染至急性肾炎发病之间存在潜伏期，呼吸道感染引起的潜伏期约lod(1～3周)，短的可为1周，也可长达3～4周。一般说来咽部链球菌感染引起的急性肾炎潜伏期较皮肤感染后短，皮肤感染引起者平均为20d(2～4周)，急性感染症状减轻或消退后才出现肾炎症状。
2.典型病例的临床表现前驱链球菌感染后经l～3周潜伏期后，急性起病，表现为水肿、血尿、高血压及不同程度的肾功能损害。
(1)水肿：常为疾病初起的l临床表现。典型表现为晨起眼睑水肿，呈“肾炎面容”。重者可波及全身，少数患者可伴胸腔积液、腹水;轻者仅体重增加，肢体有胀满感。
(2)尿异常：血尿常为起病的第一个症状.几乎每例患者都有镜下血尿，但轻重不等。半数患者有肉眼血尿，尿色可呈洗肉水样、棕红色或鲜红色等，但无血凝块。肉跟血尿持续时间不长，数天至1～2周后即转为镜下血尿，少数持续3～4周，也可因感染、劳累而反复发作。镜下血尿持续1～3个月，少数延续半年或更久，但绝大多数可恢复正常。
约95%的病例有蛋白尿，为非选择性蛋白尿，常为轻、中度，不到20%的患者尿蛋白在359/d以上，甚至表现为肾病综合征。一般病后2～3周尿蛋白转为少量或微量，2～3个月多消失，持续性蛋白尿常预示急性肾炎转变为慢性。
在早期，患者尿量减少，24h尿量常在400～700ml左右，持续1～2周后逐渐增加。少尿时，往往存在氮质血症，当尿量增加时，肾功能恢复。
(3)高血压：见于80%左右的病例.一般为轻或中度增高，血压波动较大，可呈一过性。大多于1～2周后，尿量增多，血压降至正常，若持续不降应考虑慢性肾炎急性发作的可能。偶见严重高血压，并可伴有视网膜出血、渗出，视乳头水肿或高血压脑病。
出现上述症状的同时，患者常有乏力、恶心、呕吐、食欲减退、头痛、头晕、腰酸痛、精神差、心悸气促，甚至发生抽搐。部分患者先驱感染没有控制，则可有发热发生，体温一般38℃左右。
三、急性肾小球肾炎治疗
1.休息 急性期必须卧床休息，待肉眼血尿消失，水肿消退，血压恢复正常，方可逐步增加活动量，3个月内宜避免较重的体力活动。
2.饮食 给予含丰富维生素的低盐饮食，保证充足热量。适当补充优质蛋白质(含必需氨基酸的蛋白质，如牛奶、鸡蛋等)饮食，蛋白质入量应保持在1g/(kg·d)。对有氮质血症者，应限制蛋白质入量，每天约0.6g/kg即可。此类病人应限制含钾食品。水肿、高血压患者应无盐或低盐饮食，直至利尿开始，重度水肿伴尿少者，应限制入水量。
3.感染灶的治疗 急性肾炎的治疗中，一般主张应用青霉素或大环内酯类等针对链球菌的抗生素，尤其是细菌培养阳性时，更应积极应用抗生素，预防病菌传播。目前多数学者仍主张即便培养结果阴性，也应选用青霉素、罗红霉素等药物，一般使用2周或直到治愈。更有人主张治愈后继续抗感染治疗渡过冬季，一方面控制隐蔽的病灶，另一方面可预防其他细菌或链球菌非肾炎菌珠引起新的感染，避免肾炎加重而影响肾功能。
四、急性肾小球肾炎的一般检查项目
1.尿蛋白
(1)测定方法：①尿蛋白定性试验，随机尿样定性检测总蛋白，方法有磺基水杨酸法、加热醋酸法、尿蛋白试纸条法;②尿蛋白定量试验，反映24h尿蛋白排泌量，比定性检测更客观，测定方法有双缩脲法、染料结合法等。尿蛋白定性和定量试验有一定的相关性。
(2)标本采集和要求;收集随机尿或24h尿。成年女性留尿时，应避开月经期;送检时间不应超过1h。采集标本容器应清洁干燥。
(3)参考值：尿蛋白定性阴性;尿蛋白定量<loomg p="" 24h)。<="" l(<150mg="">
(4)临床诊断价值和评价：正常尿液中仅含微量蛋白质，尿液中蛋白质含量超过l50mg/24h的，即称为蛋白尿。尿蛋白测定易受一些因素的影响，可致假性结果，如尿酸盐含量高时，尿呈酸性反应，蛋白试纸法结果较实际情况低，磺基水杨酸法易呈假阳性;大量使用青霉素时，磺基水杨酸法易呈假阳性反应;使用造影剂时，磺基水杨酸法、加热醋酸法均可出现候阳性反应;当尿呈强碱性时，出现蛋白试纸法假阳性反应，而磺基水杨酸法和加热醋酸法呈假阴性反应。当尿蛋白仅为一些特殊蛋白质时，蛋白试纸法和磺基水杨酸法均不敏感;因此，在进行尿蛋白定性时，应综合各种因素，具体情况具体分析，选择适宜的方法。尽管定性试验比较方便，但有时难以反映蛋白尿的实际含量，有条件时，最好进行定量检查。
尿蛋白定量一般进行24h尿蛋白测定。24h尿蛋白定量能准确地反映每天排泄的尿蛋白量。
急性肾小球肾炎时，尿蛋白定性为阳性，尿蛋白定量为1～39/24h。蛋白尿虽不是急性肾小球肾炎的特异指标，但尿蛋白含量对急性肾小球疾病的诊断、预后判断具有重要意义。
2.尿沉渣镜检
(1)测定方法：取新鲜混匀的尿液约10ml于离心管内.以1500r/min转速离心5min，倒去上清液，约剩0.2m[沉渣.轻轻混匀离心管，倾于玻片上覆以盖片后镜检。先用低倍镜(10×)观察尿沉渣有形成分的全貌和管型，然后用高倍镜(40×)观察鉴定尿沉渣有形成分的细胞和其他成分。
(2)标本采集和要求：取清晨随机尿。尿常规检查、化学检查以清晨首次尿(即过夜尿)为好.可获较多信息，能反映肾浓缩功能(比重)，也可检测细胞及管型。新鲜尿{夜最好半小时内及时送检，搁置过久易致成分降解，影响尿沉渣检查结果。
(3)参考值：正常人尿沉渣镜检红细胞0～3/HPF。若平均>3个/HPF，称镜下血尿。多形性红细胞>80%时，称肾小球瓣|生血尿(多形型);多形性红细胞<50%时，称非肾小球源性血尿(均一型)。正常人尿沉渣镜检白细胞不超过5个/HPF。正常尿液中见少量移行上皮细胞和复层鳞状上皮细胞。
(4)临床诊断价值和评价：几乎所有急性肾小球肾裘患者均有肾小球源性血尿，约40%患者可有肉眼血尿。尿沉渣除红细胞外，早期尚可见白细胞和上皮细胞稍增多，并可有颗粒管型和红细胞管型等。肾小球源性血尿常见于急性肾小球肾炎、急进性肾炎、紫癜性肾炎、狼疮性肾炎等。红细胞管型多因上泌尿系统出血所致，几乎总合并有肾小球疾病，如急性肾小球肾炎、急进性肾炎、慢性肾炎急性发作、肾移植术后急性排斥反应，狼疮性肾炎等。若有大量白细胞，多为泌尿系感染如肾盂肾炎、肾结核、膀胱炎或尿道炎等。肾实质损害时可见肾小管上皮细胞。急性肾小球肾炎后期会出现细颗粒管型。
(5)方法学评价：尿液须新鲜，留取尿液容器须清沽、干燥，离心尿量须准确，常规用10ml带刻度尖底离心管，注意要排除某些因素引起的假性血尿，注意操作标准化、规范化。
3.血沉
(1)测定方法：目前，应用于临床的血沉检查方法有魏氏法、动态血沉分析仪法和红外分光光度计定量分析毛细管光学检测法。
(2)标本：全血。
(3)参考值(魏氏法)：小于50岁，男性0～15mm/h，女性0～20mm/h;大于50岁而小于85岁，男性0～20mm/h，女性0～30mm/h;大于85岁，男性0～30mm/h，女性0～42mm/h;儿童O～10mm/h。
(4)临床诊断价值和评价：急性肾小球肾炎早期可有血沉增快，但无诊断特异性。其他急性炎症、结核病活动期、红斑狼疮、多发性骨髓瘤、贫血和肿瘤等血沉均会加快。影响血沉测定的因素较多，生理因素如饮食、剧烈运动、妊娠等;标本因素如血液标本的采集或(和)抗凝剂比例不当;测定时各种物理因素的影响等。为了报告单位的统一，血沉仍然以魏氏法单位报告，动态血沉分析仪法和光学毛细管停流动力学法都应该换算成魏氏法单位报告(仪器已自动换算)。
4.抗链球菌溶血素“O”试验
(1)测定方法：胶乳凝集法(LAT)，速率散射比浊法。
(2)标本：血清。
(3)参考值：LAT法0～250U，速率散射比浊法0～125IU/ml(不同厂家试剂参考值有所不同)。
(4)临床诊断价值和评价：急性肾小球肾炎多见于链球菌感染后，链球菌感染后急性肾炎70%～90%抗链球菌溶血素“O”效价升高。在链球菌感染后1～3周开始增加，3～5周达峰值，继之逐渐降低，约50%患者在半年内恢复正常。
