一、急进性肾小球肾炎的治疗方法
①皮质激素与免疫抑制药:在类固醇激素及细胞毒药物常规治疗基础上加用甲泼尼龙冲击治疗,即甲泼尼龙1g或(15~30mg/kg)溶于5%葡萄糖液150~250ml中,在1~2h内静脉滴注,1次/d,3次为一疗程,间隔3~4天再重复1~2个疗程,治疗期间及治疗后以泼尼松(强的松)1~2mg/(kg·d)隔天顿服维持治疗。此疗法应用于血肌酐低于707μmol/L(8mg/dl)时,否则过晚会影响疗效。甲泼尼龙冲击治疗比单纯口服泼尼松(强的松)及细胞毒类药疗效明显,尤其对Ⅱ型及Ⅲ型疗效更好,其中70%病人可以脱离透析,维持正常肾功能两年以上,但对Ⅰ型疗效不明显。联合使用环磷酰胺(CTX)大剂量冲击疗法可使疗效增强,肾功能好转,尿蛋白减少和细胞新月体数量减少。环磷酰胺(CTX)用量0.5~1g/m2体表面积,每月1次,共6~12次。甲泼尼龙500~1000mg/d,共3天,其后口服泼尼松(强的松)60~100mg/d,3个月后渐减为30mg/d,再逐渐撤下。
②血浆置换疗法:本疗法是通过放出病人大量抗凝全血后,用离心分离或大孔径纤维膜超滤,分离出其中的血浆与血球,并将血浆去除,每次2~4L,每天或隔天一次,然后补充等量健康新鲜血浆或其他代用品。本法可去除循环中的抗原、抗体、免疫复合物及炎症介质,增强网状内皮系统吞噬功能,改善机体内环境稳定性,有利于病情恢复。血浆置换疗法Ⅰ型疗效较好,特别是Ⅰ型疾病早期,在未发展到少尿性肾功能衰竭,血肌酐<530μmol/L(6mg/dl)之前开始治疗,可使循环中抗体于1~2周内消失,大部分病情可获好转。应用此疗法时,须同时应用类固醇激素及细胞毒药物,以防止病情复发。
二、急进性肾小球肾炎的诊断方法
(1)急性肾小管坏死:本病有以下特点:①常有明确的发病原因,如中毒因素(药物、鱼胆中毒等)、休克、挤压伤、异型输血等;②病变主要在肾小管,故尿少而且尿比重低于1.010,肾小管回吸收钠功能受损,尿钠常超过20~30mEq/L。可见特征性的大量肾小管上皮细胞。
(2)尿路梗阻性肾衰竭(肾后性尿毒症):常见于肾盂或输尿管双侧性结石,或一侧无功能肾伴另侧结石梗阻,膀胱或前列腺肿瘤压迫或血块梗阻等。本病特点为:①原来尿量正常,突然骤减以至无尿者。②有肾绞痛或明显腰痛史。③超声波检查发现膀胱或肾盂积水;X线平片可有结石及肾脏增大;核素肾图有排泌段障碍。④膀胱镜及逆行肾盂造影可发现梗阻病损与部位。
(3)急性间质性肾炎:亦可以急性肾功能衰竭起病,但常伴发热、皮疹、嗜酸性粒细胞增高等过敏表现。尿中嗜酸性粒细胞增高。常可查出药物过敏等原因。
(4)肾髓质坏死(肾乳头坏死):多见于糖尿病或长期服用止痛药发生泌尿系感染的患者。在少尿、无尿及尿毒症发生前,先有暴发性肾盂肾炎及菌血症的表现(高热、腰痛、脓尿),尿沉渣可见脱落的组织片块。静脉肾盂造影有助鉴别。
(5)双侧肾皮质坏死:见于高年孕妇后期,尤其是合并胎盘早剥者或各种严重感染、脱水之后亦有发生。本病是由于反射性小动脉收缩所致,病史及肾活检有助鉴别。
(6)急性肾静脉血栓:有引起血液浓缩、血小板黏性增高的病史;伴有严重的背痛、腹痛及消化道症状;超声波及肾扫描可见肾脏明显增大;肾静脉造影可以确诊。
(7)肾动脉栓塞:发生于老年人,有动脉硬化表现或肾动脉损伤史。
三、急进性肾小球肾炎的检查方法
1.尿液分析 常见肉眼血尿、大量蛋白尿、白细胞尿及管型尿,尿比重及渗透压降低。
2.血常规 多有严重贫血,白细胞及血小板可正常或增高。
3.肾功能不全 表现为血尿素氮、肌酐浓度进行性升高,肌酐清除率明显降低,酚红排泄实验明显减少。
4.免疫球蛋白 多增高,表现为γ球蛋白增高、IgG增高、C3可正常或降低,降低主要见于狼疮性肾炎、急性链球菌感染后肾炎的病人。
5.血中抗肾小球基底膜抗体 阳性主要见于Goodpasture综合征,还可通过ELISA定量检测抗肾小球基底膜抗体的浓度。一般补体C3正常,降低者见于链球菌感染后肾炎,狼疮肾炎及膜性增生性肾炎。
6.抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA) 阳性见于ANCA阳性的RPGN。ANCA可分为C-ANCA及p-ANCA,前者阳性主要见于韦格肉芽肿,后者阳性主要见于显微镜下结节性多动脉炎即所谓特发性RPGN,该病可能是显微镜下结节性多动脉炎的一种特殊形式,仅局限于肾小球毛细血管内。
四、急进性肾小球肾炎的发病机制
1.抗肾小球基底膜(GBM)抗体的沉积(Ⅰ型) 约30%以上的RPGN患者GBM有线性免疫球蛋白沉积,主要成分为IgG,偶为IgA,常伴C3。有人观察到C3可呈颗粒状沉积,并伴电镜下电子致密物沉积。循环抗GBM抗体阳性。
动物实验研究证明,注射抗GBM成分的抗体,可引起实验动物肾小球(GBM)上IgG呈线条状沉积,并导致严重的病理过程,快速发生RPGN。本病的抗原是GBM成分,GBM抗原与肾小球基底膜(TBM)和肺基底膜抗原有交叉性,抗GBM抗体同样可引起肾间质损伤和肺出血(Goodpasture综合征)。
2.肾小球免疫复合物的沉积(Ⅱ型) 本病患者约30%血清免疫复合物可呈阳性,免疫检查可见肾小球毛细血管襻和系膜区颗粒样免疫球蛋白沉积,其主要成分为IgG、IgM,偶有IgA和C3。本型与抗原(感染性或自身抗原)抗体形成的循环免疫物和(或)原位免疫复合物有关。
3.中性粒细胞和中性粒细胞胞质自家抗体(Ⅲ型) 本型患者的肾小球毛细血襻缺乏免疫沉积,但有明显的局灶节段性坏死和多形核白细胞渗出,血管炎相关性肾炎患者,血清检查常见抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)阳性。ANCA可以识别中性粒细胞膜表面(蛋白酶3),使中性粒细胞激活,后者可释放溶酶体酶、弹性酶和活性氧自由基使GBM降解;ANCA可导致中性粒细胞酶活性增加,介导细胞免疫反应,故ANCA的改变与病情活动密切相关。