远端骨折胫骨远端C3型骨折(pilon骨折)由于所受暴力往往较大，造成骨折断端严重粉碎，关节面及软组织毁损，处理颇为棘手，容易出现皮肤缺血坏死、感染以及严重的后遗症，如创伤性关节炎、关节不稳等。我科总
1切开复位有限内固定外固定支架治疗胫骨远端骨折
远端骨折胫骨远端C3型骨折(pilon骨折)由于所受暴力往往较大，造成骨折断端严重粉碎，关节面及软组织毁损，处理颇为棘手，容易出现皮肤缺血坏死、感染以及严重的后遗症，如创伤性关节炎、关节不稳等。我科总结～胫骨远端C3型骨折病例23 例，采用一期或延期切开复位有限内固定加外固定支架治疗，取得较好的效果，现报告如下。
1 一般资料
本组共23 例患者，男19 例，女4 例；年龄34～65 岁，平均41 岁。18 例为坠落伤，4 例交通事故，1 例踝部扭伤。开放性损伤15 例，闭合性损伤8 例。急诊手术8 例，延期手术15 例。软组织损伤分级参照TschemeGotzen分型，Ⅰ度17 例，Ⅱ度5 例，Ⅲ度1 例。
2 治疗方法
2.1 术前准备 除6 h以内Ⅱ度以上开放性骨折急诊清创手术治疗，其余患者均延期手术治疗。对于延期手术的胫骨远端C3型骨折往往有非常严重的水肿，至少需要7～10 d的甘露醇消肿治疗，石膏固定或跟骨结节骨牵引，最好使用布朗架抬高患肢以利消肿。
2.2 手术要点 术前常规驱血后气囊止血带止血，以获得良好的手术视野，先腓骨切开复位，1/3管型钢板或解剖钢板内固定，再行胫骨切开复位内固定治疗。两切口之间的皮肤宽度至少在7 cm左右，以免皮肤坏死。胫骨切口取前内侧切口，远端弧向内踝，可暴露良好的手术视野。切开关节囊，尽可能有限剥离胫骨骨膜，清除嵌入关节间隙内的软组织，判断关节面位置，在胫骨远端压缩骨质中尽可能找出大的关节面，以距骨关节面为复位参考，必要时可行跟骨牵引。往往内踝和胫骨远端外侧带有大片关节面并移位明显，因此先予手法复位这两个主要的骨块。需注意后踝旋转移位的复位，观察远端关节面恢复平整后，髌骨钳临时固定，因其骨质十分疏松，此时应十分小心，力量应逐渐加大，再用数枚细克氏针多角度有限固定。另取同侧自体髂骨，于骨折缺损部位植骨，采用结构性块状植骨和颗粒植骨混合方法，再于跟骨及距骨打入2枚0.5 mm骨圆针，胫骨近端互成45°角打入3枚骨圆针，安装并锁紧外固定支架。
2.3 术后处理 术后抗感染治疗，常规予20％甘露醇250 mL静滴，每天2次，促进消肿。对疑有创口感染、皮肤坏死的患者加强换药。术后第2天即开始行足趾的主动屈伸；术后4周，定时松远侧万向固定夹，活动踝关节；3个月后如局部无痛，骨折端稳定，可开始部分负重；X线片显示有连续性骨痂形成，骨折线模糊时，即可拆除外固定支架。
3 结 果
本组病例随访时间2～23个月，平均随访时间18个月。未出现钉道感染、螺钉松动及切口感染、裂开的病例。依据Marsh踝关节关节面骨折复位评分法，术后关节面恢复优良者15 例，中等7 例，一般1 例。术后创伤性关节炎出现疼痛性跛行5 例，但均能耐受。踝关节活动范围在20°之内者13 例，在40°之内9 例，活动良好1 例。
4 讨 论
累及胫骨远端关节面的骨折称pilon骨折，AO将其细分为A、B、C三型，各型根据骨折粉碎情况分为三个亚型，而C3型骨折由于所受暴力往往较大，造成骨折断端严重粉碎性骨折，关节面及软组织毁损，处理颇为棘手。Rnedi等［1］于1969年提出了Pilon骨折内固定原则仍有指导意义，包括：a)固定腓骨，恢复腓骨的长度；b)显露、复位重建胫骨远端关节面；c)干骺端缺损者行骨移植；d)胫骨支撑固定。腓骨下端10 cm以内的骨折移位，特别是侧方移位将导致踝穴的增宽，踝关节继发不稳。此外腓骨的解剖复位对胫骨重要骨块的复位提供了良好的支撑和参考。干骺端的骨移植以自体髂骨为佳，先用骨块结构性植骨构建关节面下坚强的支柱，再用颗粒状植骨充填骨折断端间隙，有利于骨折的愈合。
胫骨远端C3型骨折由于所受的严重暴力及胫骨下端的解剖特点，往往有严重的干骺端粉碎性骨折、关节面毁损及软组织严重肿胀现象，处理起来有时相当棘手。实际上在处理胫骨远端C3型骨折时主要包括两大难点：a)软组织的处理；b)胫骨关节面的重建和骨折稳定性的恢复。
4.1 胫骨远端C3型骨折软组织的处理 由于胫骨远端C3型骨折暴力非常严重，而且胫骨下段的解剖特点决定了该部位皮肤非常薄，皮下组织较致密。组织水肿对局部血循环的影响很大，若因不合时机的手术，在创伤和手术的双重打击下，以及创伤后缺血再灌注损伤，将加重微循环障碍，导致局部皮肤的缺血坏死、钢板外露等。据报道，伤口感染的发生率为10％～35％，表现为伤口裂开、皮肤坏死迁延不愈合、钢板外露可导致严重的深部感染而被迫行关节融合甚至截肢。因此，除了6 h以内Ⅱ度以上开放性骨折急诊清创手术外，我们认为延期手术更具有可选择性。合适的清创和强有力的脱水消肿能够减少局部皮肤血运障碍的加重，减少伤口感染和钢板外露的发生率。由于胫腓骨远端骨折断端有明显移位，且位于皮下，因此往往让人感觉肿胀消退不明显。此时当骨折近端出现皮肤皱纹后即提示手术时机，不宜超过3周，否则骨折断端出现纤维连接，术中增加复位的困难。注意张力性水疱应妥善处理，否则有可能成为潜在严重的感染病灶。
皮肤软组织的损伤情况很大程度上也决定了手术方式的选择，特别是一些闭合性骨折和受伤8 h内的开放性骨折。当然皮肤软组织的损伤反应可能在急诊骨折行切开复位钢板内固定术后表现的更为突出，从软组织角度考虑特别是C3型骨折，考虑创伤反应、直接损伤、缺血再灌注损伤、解剖结构特点及钢板植入所带来了张力等，外固定架的选择无疑是更具合理性。肖睿等［2］报告，有限内固定结合外固定支架治疗Pilon骨折能较好恢复踝关节功能，减少并发症，尤其是对减少软组织并发症和防止关节面再塌陷有明显优点，治疗效果满意。
4.2 胫骨关节面的重建和骨折稳定性的恢复 胫骨远端C3型骨折手术的主要目的是重建并维持胫骨的对位对线，恢复关节面的平整性，恢复胫骨远端的力线，减少创伤性的关节炎的发生。术中利用腓骨的解剖复位和距骨关节面作为参考，将所有的关节骨块复位。往往有三个关键骨块，包括后方骨块、内踝和与前联合韧带在一起的胫骨前外侧骨块。先复位后方骨块，可利用克氏针作为操纵杆帮助复位，将碎裂塌陷的关节面撬起，再结合手法牵引或与跟骨部位斯氏针骨牵引，用尖头复位钳将胫骨内外侧骨块复位，应特别注意关节面的平整性，再进一步的用克氏针有限固定。而单纯采用外固定支架进行固定，虽然能更好的保护软组织和避免骨膜剥离，但是由于胫骨远端C3型骨折关节面破坏严重，关节面碎裂翻转，很难通过手法恢复关节面的平整性。另外，外固定架固定骨折的牢固性很大程度上取决于骨折断端间的力学稳定性［3］，如果骨折断端间紧密接触，轴向压力97％由骨折端传递，否则轴向压力几乎全部由外固定架承担［4］。因此如果只用外固定架固定，骨折端常留下一个极不稳定的界面，这样就增加了骨不愈合、断钉等并发症发生的危险。因此通过数枚克氏针的有限固定，能使松散的骨块初步形成一个整体，达到相对稳定的状态，减少了外固定支架的松动、断钉及骨不连的可能性(见图1～2)。牢靠，对碎骨块的把持力更强，能有效支撑关节面，对胫骨牢固的支撑固定能够早期进行功能锻炼并获得良好的远近期治疗效果。但由于小腿远端皮肤是全身微循环较差的部位，置入钢板不仅需要对骨折端及邻近组织的进一步显露，而且还将占据有限的软组织空间，有可能使原始创伤造成局部血循环损坏的进一步加剧，导致伤口闭合困难、皮肤坏死、感染、内固定物和骨外露、骨不连等。另外由于胫骨远端C3型骨折骨折块往往非常多，各个骨块小而疏松，导致螺钉钻入时骨块很容易破裂，使螺钉的把持力明显减弱。而外固定器使用比较简便，创伤小，对骨折部位软组织干扰小，尤其对关节面严重毁损或软组织条件不足，如严重的开放性骨折和软组织损伤严重的病例特别适用。凌义龙等［5］也认为，钢板的使用主要取决于软组织的损伤情况和骨折粉碎情况。近年来出现了采用微创的方法植入钢板，虽然在一定程度上减少骨折端不必要的暴露，更注重周围软组织的处理，保护骨折端及其周围的血供，提高了骨愈合能力。避免切开复位在一定程度上进一步损害软组织血运及剥离部分骨膜，造成软组织缺血坏死、伤口愈合不良或者骨折愈合延缓甚至不愈合，但是钢板所带来的张力增加等问题无法避免。另外由于经皮内固定等微创术式可减少软组织并发症的发生，提高手术的安全性，但操作有一定特殊性及技术要求。对于胫骨远端C3型骨折，骨折块往往碎裂严重，移位明显，关节面翻转，闭合复位的难度极大，且难以保证关节面的平整性并恢复胫骨干骺端的生理长度。因此，对于严重粉碎性的胫骨远端C3型骨折，特别是关节面破坏严重、移位明显的病例在某种程度上不适应微创技术的应用。
李超［6］采用两种方法治疗严重胫骨下端骨折，切开复位内固定术组优良率为44.4％，而有限内固定结合外固定治疗组优良率为75％，并指出有限内固定与外固定相结合，能更好地重建严重Pilon骨折两柱一体的平衡与稳定。Leung等［7］采用有限内固定结合外固定治疗C2和C3型Pilon骨折，优良率为76％，其术后主要的并发症为外固定架针道感染，较切开复位内固定术取得了更好的疗效［8］。
胫骨远端C3型骨折使用有限切开克氏针内固定加外固定架固定，因其牵拉可恢复关节间隙，恢复了小腿的长度和肌肉张力，发挥了肌肉的软组织夹板作用，能有效的避免软组织进一步损害，较好的重建并维持胫骨的对位对线，恢复关节面的平整性及胫骨远端的力线，减少创伤性关节炎的发生。尽管如此，但也有其明显的不足之处，如长期固定导致固定强度明显下降、针孔感染、护理不方便、3个月后自行调整外固定支架的远侧固定架开始功能锻炼对踝关节活动度的恢复帮助有限、跨踝关节的固定将不可避免的导致踝关节的僵硬、关节功能障碍等并发症。此外有作者［9，10］认为，采用该法对软组织损伤少，可保护血供，减少伤口并发症的发生，但同时其稳定性相对较差，有松动、钉道感染等并发症，也使其使用受到影响。
因此，对于胫骨远端C3型骨折，我们的体会是综合各个方面的因素，特别是骨折粉碎程度、软组织条件来考虑个体化的手术方案。要尽可能的用简单内固定物，如切开复位克氏针、有限内固定外固定、支架使骨折块复位固定，防止过分强调牢固固定而不顾及局部软组织条件，最终导致内固定外露使骨折延迟愈合及后期治疗困难。
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2逆行髓内钉髌腱角置入治疗股骨远端骨折
固定术股骨远端骨折是临床常见的高能量损伤，因骨折部位的解剖特点，治疗多需手术内固定。目前内固定方法较多，各有优缺点，其中逆行交锁髓内钉内固定是目前临床上较多受到关注的手术方法［1～3］，但置钉方式有所不同。我科自～以来采用髌腱角置钉的方法治疗21 例股骨远端骨折的病例，取得满意的效果。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组21 例，男15 例，女6 例；年龄20～56 岁，平均41 岁。本组病例均为急性损伤的闭合骨折，其中车祸伤13 例，砸伤4 例，机器压伤4 例。伤后至手术时间平均8 d。合并伤6 例，同侧胫骨骨折2 例，对侧股骨粗隆间骨折1 例，尺桡骨骨折1 例，合并肋骨骨折2 例。按AO分类，A1型15 例，A2型4 例，A3型2 例。
1.2 手术方法 硬膜外麻醉，平卧位，备动态自控止血带。骨折部位采用外侧切口，长度视骨折情况而定。骨折复位后用克氏针、钢丝、复位固定钳等进行临时固定。将膝关节屈曲45°～55°，于髌骨下缘内侧与髌腱夹角处做一长3 cm斜形切口，逐层切开皮肤、皮下组织、髌内侧支持带和关节囊，分离滑膜，用半月板拉钩于髌腱角向外侧牵拉，即可暴露股骨髁间窝顶。用小纱布条将周围组织进行保护，直视下于髁间窝内钻孔、扩髓，继而置入逆行髓内钉主钉。一般选用是直径小于扩髓钻直径1 mm的髓内钉。置钉过程中注意骨折部位的复位情况，防止产生成角和旋转移位。锁定螺钉需用2枚固定，并穿出对侧骨皮质以求牢固。远端锁定后检查骨块复位的稳定状况，必要时另用螺钉或克氏针固定骨折块，在股骨髁部应用2枚螺钉固定以保证足够的强度。主钉尾帽应置入软骨面下3 mm。关闭关节腔前应彻底清洗血块和软组织碎屑，并在关节腔内注入透明质酸钠2～4 mL。
1.3 术后处理 手术前2 h及术后均应用广谱抗生素预防感染。术后第3天开始CPM功能锻炼，逐渐增加角度。定期拍X线片随访，待骨折部位有骨痂生长时，开始负重锻炼。
2 结 果
本组病例全部获得随访，随访4～20个月，平均7个月。全组病例均得到愈合，平均愈合时间4.3个月。本组无主钉螺钉折断，远端交锁螺钉2 例松动，1 例骨折延迟愈合，无骨不连发生。膝关节屈曲受限，90°～100°3 例，股四头肌肌力4级2 例。按HSS评分标准［4］，优15 例，良5 例，中1 例。
3 讨 论
3.1 髌腱角置钉的解剖学基础 膝前部位的皮肤松弛，伸展性较大，髌腱两侧为髌内外侧支持带，此处软组织结构依次为皮肤、皮下、支持带、关节囊，是避开股四头肌、髌骨、髌腱组成的伸膝装置主体而进入膝关节腔的理想途径。其次，由于髌股关节的解剖特点，髌骨较易向外侧移位，因此在膝关节屈曲45°～55°时选择髌骨内下缘与髌腱之间的夹角部位做切口进入膝关节，能直接暴露股骨髁间窝顶进行置钉。整个置钉过程中膝关节须保持相应的屈曲度，避免置钉装置损伤髌骨内下缘。
3.2 目前其他置入方法的不足 文献报道，逆行交锁钉置入的方法大致有以下几种：a)与骨折部位同一切口的大开放置钉，创伤范围较大、出血多。A型骨折大多属关节外骨折，这样可能损伤关节囊附着处和伸膝装置，因此目前较少应用。b)经髌韧带途径置钉，如直视下置钉，因髌韧带本身伸展空间不大，可致较大损伤；如旁侧经关节镜监视指示，则两处切口有创伤，且需支付关节镜费用。c)在C型臂透视定位下经髌腱套管内置钉，仍会损伤伸膝装置，而且可视范围相对较小，且需反复多方位透视，使医师受到X射线损害，手术时间也相对较长。
3.3 髌腱角置入逆行交锁钉固定股骨远端骨折的临床体会 a)膝关节屈曲45°～55°时，髌内侧下缘与髌韧带夹角处最接近股骨的置钉部位，用半月板拉钩稍向外牵拉，即可暴露髁间窝顶，并能根据解剖标志确定进钉部位。b)因股骨远端骨折部位处于股骨下端喇叭口处，主钉并不能紧贴四周骨皮质，稳定性不够，因此两端必须都有两根螺钉锁定，远端的螺钉应注意穿过双侧骨皮质以保证牢固。尤其是粉碎性骨折和旋转骨折，必要时可另用螺钉、钢丝以加强骨块固定。c)髌腱角切口进入关节腔时应用小纱布环形保护周围组织，仅暴露髁间窝顶进钉点，以避免关节内组织损伤和减少感染机会。d)置钉完成后可经关节腔注入2～4 mL透明质酸钠，切口关闭要分层，严密缝合，防止关节液外溢。e)本组有3 例膝关节功能受限，经体检为切口部位股四头肌黏连所致。患者术后惧痛，未能在医师指导下有效地进行关节功能康复训练。本组1 例出现骨折延迟愈合，属粉碎性骨折，术中骨块复位欠佳，提示骨块复位程度是影响愈合时间的重要因素。f)Firster等［5］分析许多股骨髁上骨折的临床报道，认为逆行髓内钉具有良好的生物力学稳定性，能有效控制旋转移位等特有的优势。本组资料表明，逆行髓内钉髌腱角置入治疗股骨远端骨折是一种较理想的手术方法，但同时应重视术后关节功能循序渐进的康复训练，只有骨折愈合良好和关节功能不受影响，才是股骨远端骨折治疗的最终目的。
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3胫骨严重开放性粉碎性骨折并骨外露的治疗
严重的小腿开放性损伤，不但骨折类型复杂还伴有胫前组织的广泛挫伤或缺损，若治疗不当常造成伤口感染、骨外露、骨不连、骨髓炎等。我院自1999年3月至12月采用急诊早期清创复位内固定、骨外固定器固定或单纯采用石膏外固定，一期或延期小腿深筋膜皮瓣移植等方法治疗胫骨严重开放性粉碎性骨折并骨外露43 例取得满意效果，现报告如下。
1临床资料
本组共43 例，男24 例，女19 例；年龄17～72 岁，平均44.5 岁。致伤原因：车祸伤28 例，重物砸伤11 例，坠落伤2 例，炮炸伤2 例，其中上1/3骨折21 例，中1/3骨折14 例，下1/3骨折8 例。30 例为简单骨折，13 例为多段骨折，均为Ⅲ度开放骨折。合并有同侧股骨干骨折6 例，合并双侧股骨干骨折3 例，合并胸腹伤5 例，合并颅脑伤8 例。
2 治疗方法
所有病例均在伤后6 h内，行连续硬膜外麻醉，仰卧位，在止血带下操作，常规彻底清创，剪除骨折端挫伤严重失去血运的皮肤、筋膜、肌肉组织。直视下将胫骨骨折复位，尽量少剥或不剥离骨膜，骨折片尽量用螺钉固定或钢丝捆扎等有限固定和植骨。根据伤口的位置和损伤程度选用不同的固定器械，如钢板螺丝钉、骨外固定架或配合石膏外固定，根据局部骨外露面积大小采用减张切口创面直接缝合，一期或延期小腿深筋膜皮瓣移植［1］，有骨缺损的一期植骨，局部创面换药，采用碘伏纱条，有感染者做细菌培养加药敏调整，全身及局部抗生素治疗。
3 治疗结果
随访时间1～3年，平均1.3年。本组43 例，除2 例部分皮肤坏死，引起感染、骨外露，发生骨髓炎，形成窦道。通过扩创置管，用生理盐水和敏感抗生素持续冲洗均使感染得到控制，创口二期愈合，由此出现骨延迟愈合外，其余41 例全部骨性愈合创口闭合。
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4髌骨骨折各期治疗方法
1、急性期
如关节有明显积液（或积血），应在严格无菌操作下抽出积液；如关节有“交锁”，应用手法解除“交锁”，然后用上自大腿上1/3下至踝上的管型石膏固定膝关节于伸直位4周（图3-135）。石膏要妥为塑型，病人可带石膏下地行走。在固定期间和去除固定后，都要积极锻炼股四头肌，以防肌肉萎缩。
髌骨示意图
2、慢性期
如经非手术治疗无效，症状和体征明显，诊断明确者，应及早手术切除损伤的半月板，以防发生创伤性关节炎。术后伸膝位加压包扎，次日开始作四头肌静止性收缩练习，2～3天后开始作直腿抬高运动，以防股四头肌萎缩，两周后开始下地行走，一般在术后2～3个月可恢复正常功能。
3、关节镜的应用
关节镜可用于半月板损伤的治疗，半月板边缘撕裂可行缝合修复，通常行半月板部分切除，保留未损伤的部分。对早期怀疑半月板损伤者可行急诊关节镜检查，早期处理半月板损伤，缩短疗程，提高治疗效果，减少损伤性关节炎的发生。通过关节镜手术创伤小，恢复快。
5髌骨骨折如何防肌肉萎缩
大腿与小腿之间的活动枢纽——膝关节，是人体最大的关节，由股骨下端、胫骨上端以及前方的髌骨（膝盖骨）包以关节囊而形成。股骨下端的内外股骨髁为半球形。当膝关节活动时，便在胫骨上端光滑的“平台”上作滚动及滑动的复合动作。为了减少摩擦和震动，使压力均匀分布，两骨关节面之间有软骨“垫片”。“垫片”呈月牙形，一边一个，如同小括号，“垫”在胫骨平台上，并与关节囊及周围肌腱、韧带相固定，随膝关节运动可向前后或内外方向微微移动。
“垫片”的正名叫半月板。内侧半月板外缘较厚，内缘很薄；外侧半月板比内侧略小，但较为丰满，形状像阴历十二三的月亮。
半月板的作用重要，也容易受到损伤。当下肢负重，处于足部固定，膝部略屈的位置，关节突然内旋、伸膝或外旋、伸膝，即可能引起半月板撕裂损伤。日常劳作、生活中，挑、抬重物，或骑自行车匆忙下车站立不稳之际；或在激烈的足球、篮球等运动中，运动员拼抢时，都可能发生半月板损伤。长期从事蹲位或半蹲位工作，如汽车修理工，反复蹲下起立，半月板磨损严重，也会损伤。此类病人以青壮年居多。
急性受伤时，有人自己能听到关节内响声。往往同时伴有关节囊内壁滑膜损伤，引起关节内出血、渗液。伤后关节逐渐肿胀，持续疼痛。经过休息及一般消肿止痛治疗，症状减轻，但关节间隙仍然疼痛，特别是当关节伸屈到某个位置时，尤其明显。走路，尤其是上下楼梯，感到下肢无力，常打软腿，影响工作和生活。时间长了，大腿肌肉萎缩，周径变细。有的病人行走时，突然觉得膝关节疼痛异常，不能活动，甚至跌倒。忍痛，活动活动小腿后，又可以恢复行走。这种症状称为关节交锁，是损伤的半月板卡住关节的缘故。部分病人，膝关节活动时感到弹动并听到弹响声。
少数特殊类型的半月板损伤可选择修补手术，绝大部分则行半月板切除。切除损伤了的半月板，膝关节症状可以消除或明显减轻。随着时间推移，原位会长出类似半月板的结构来，虽然比原先正常的差些，但也具有其绝大部分功能。
为了促进恢复，半月板手术前后，应刻苦进行股四头肌功能锻炼。方法是，病人平卧床上，伸直下肢，用力将膝盖骨（髌骨）向上提，然后放松，反复用力。或将下肢伸直抬起，放下，反复进行。到一定程度后，还可在脚脖上挂一定重量的沙袋进行练习。经过锻炼的股四头肌强壮有力，有利于保持关节稳定。锻炼应在手术前就开始，手术后第二天继续进行。这时伤口仍然疼痛，病人往往有顾虑，如生怕伤口裂开，里面出血等等。一定要消除顾虑，忍痛锻炼。手术后两周下地负重，逐渐加大关节活动范围。锻炼程度与恢复效果有明显关系，锻炼愈好，效果愈佳。
