作者：米勒之声
转载来源：麻醉科
本文原载于《中华麻醉学杂志》第4期
结直肠癌为老年患者常见的消化道恶性肿瘤，腹腔镜根治术是其早期首选的治疗方法[1]，而临床上传统全身麻醉应用的大量阿片类药物，不仅可导致麻醉恢复延迟、呼吸抑制等不良反应，还抑制细胞免疫功能[2]；此外，手术创伤、肠缺血再灌注损伤、肠道菌群易位等，可引起术后炎症反应，对于全身器官功能衰弱的老年患者而言，这些显然不利于术后转归。右美托咪定作为特异性α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、镇痛、抗炎作用[3,4]；还对全身麻醉中阿片类药物产生明显的节俭作用[5]。本研究拟从术后转归的角度，评价复合右美托咪定全身麻醉用于腹腔镜结直肠癌根治术老年患者的改良效果，为其围术期处理提供参考。
资料与方法
本研究已获得河北省人民医院伦理委员会批准[()科研伦审第(48)号]，并与患者家属签署知情同意书。
择期腹腔镜结直肠癌根治术老年患者112例，年龄≥65岁，性别不限，ASA分级Ⅱ或Ⅲ级，BMI 18.5~24.0 kg/m2，无严重脏器疾病及精神障碍病史。按照随机数字表法将患者分为2组(n＝56)：常规全身麻醉组(C组)和复合右美托咪定全身麻醉组(D组)。
术前访视时对患者进行宣教，术前2 h口服5%葡萄糖400 ml。入室后监测ECG、SpO2、BIS值，开放外周静脉血管通路，局麻下行桡动脉穿刺置管术连续监测动脉血压，术中使用自动加温毯保温。
麻醉诱导：D组于麻醉诱导开始时，经10 min静脉输注右美托咪定0.5 μg/kg，随后依次静脉注射咪达唑仑0.02~0.03 mg/kg、舒芬太尼0.3~0.5μg/kg、依托咪酯0.2~0.3 mg/kg和苯磺顺阿曲库铵0.2 mg/kg，待肌松起效后行气管插管术，并行机械通气，设置RR 12~14次/min，VT 6~8 ml/kg，维持PETCO2 35~45 mmHg(1mmHg＝0.133 kPa)。麻醉维持：静脉输注右美托咪定0.5 μg·kg-1·h-1至术毕前30 min，静脉输注瑞芬太尼0.05~0.25μg·kg-1·min-1和丙泊酚2~5 mg·kg-1·h-1，吸入1%七氟烷，按需追加苯磺顺阿曲库铵，每次静脉注射0.05 mg/kg。术中维持MAP及HR在正常范围，BIS值40~60，术毕前30 min停止吸入七氟烷，术毕停止静脉输注瑞芬太尼和丙泊酚。C组以等量生理盐水代替右美托咪定用药，其余用药同D组。术毕前30 min静脉注射舒芬太尼0.1 μg/kg，术毕行切口局部浸润麻醉(0.375%罗哌卡因5~10 ml)，气管导管拔除后，患者生命体征平稳时送回病房。
记录气管插管反应(即气管插管后2min内SBP或HR最高水平较气管插管前增加幅度超过30%[6])的发生情况。于术前1 d、术后2、7d时空腹时采集静脉血样，使用XN-10B4全自动模块式血液体液分析仪(希森美康株式会社，日本)检测血常规，记录中性粒细胞和淋巴细胞的计数，并计算中性粒细胞计数/淋巴细胞计数比值(NLR)。NLR正常值范围：老年男性为0.95~3.57，老年女性为0.83~3.30[7]；记录术后NLR≥9.2[8]的发生情况。
采用双盲法记录各组术后首次排气时间、排便时间以及术后麻醉相关并发症的发生情况，包括术后谵妄、苏醒延迟、恶心呕吐(术后24 h内)及心血管系统并发症。采用意识模糊评估法(CAM)评估术后谵妄的发生情况，术后7d内任意1d符合CAM诊断标准[9]；苏醒延迟是指停止使用麻醉药物后超过30 min指令呼唤无明显反应[10]；心血管系统并发症是指术后24 h内发生的低血压(SBP下降>基础水平的20%)、高血压(SBP升高>基础水平的20%)、窦性心动过缓(HR<50次/min)、窦性心动过速(HR>100次/min)或其他类型心律失常等。
术后镇痛采用PCIA(布托啡诺10 mg混合甲氧氯普胺30 mg，生理盐水稀释至100 ml)，术后疼痛VAS评分≥4分时，静脉注射地佐辛5 mg行补救镇痛，必要时重复给药。术中或术后异体输血、药物过敏反应患者剔除本研究。
采用SPSS 26.0软件进行分析。正态分布的计量资料以均数±标准差(x±s)表示，完全随机设计的计量资料比较采用成组t检验；计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
结果
2组患者一般情况各指标及手术时间、术中出血量比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。
表1两组患者一般情况及手术情况各指标的比较(n＝56)
注：BMI为体重指数，ASA为美国麻醉医师学会
与C组比较，D组气管插管反应发生率明显降低，术中丙泊酚及瑞芬太尼用量减少(P<0.05)，术后住院时间差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。
表2两组气管插管反应发生率、术中麻醉药用量及术后住院时间的比较(n＝56)
与C组比较，D组术后2、7 d时NLR降低(P<0.05)，见表3。与C组比较，D组术后2 d时NLR≥9.2的发生率降低(23% vs. 9%, χ2＝4.24，P<0.05)。
表3两组患者各时点中性粒细胞计数、淋巴细胞计数及NLR的比较(n＝56，x±s)
注：NLR为中性粒细胞计数/淋巴细胞计数比值
与C组比较，D组术后谵妄和恶心呕吐的发生率降低，术后首次排气时间及排便时间缩短(P<0.05)，苏醒延迟及心血管系统并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。
表4两组患者术后麻醉相关并发症发生率及胃肠功能恢复指标的比较(n＝56)
C组10例术后谵妄患者中，7例患者NLR≥9.2；12例恶心呕吐患者中，5例患者NLR≥9.2。D组2例术后谵妄患者NLR均≥9.2；4例恶心呕吐患者中，2例患者NLR≥9.2。
讨论
本研究预试验以术后2 d时NLR为主要观察指标，进行样本量估算，设定α＝0.05、1-β＝0.9，使用GPower软件进行样本量估算，每组样本量为46例。根据实际情况估计脱落率为20%，因此本研究每组纳入56例患者符合样本量要求。
右美托咪定具有镇静、镇痛、抗焦虑等药理学特性，还可通过抗交感神经作用，抑制炎症反应[4]。临床上推荐右美托咪定的用药方案：全麻诱导静脉注射0.5~1.0 μg/kg，麻醉维持静脉输注0.2~0.7 μg·kg-1·h-1[11,12]。本研究采用静脉注射右美托咪定0.5 μg/kg用于复合麻醉诱导，静脉输注0.5 μg·kg-1·h-1用于复合麻醉维持，结果表明，麻醉诱导时气管插管反应得到抑制，丙泊酚及瑞芬太尼用于麻醉维持的用量明显减少，术后炎症反应被显著抑制且谵妄并发症得到有效预防，由此提示，右美托咪定用于复合麻醉的给药方法是可靠的。
结直肠癌根治术后炎症反应常由手术创伤、肠缺血再灌注损伤、外科感染及肠道菌群易位等引起。NLR为中性粒细胞计数与淋巴细胞计数的比值，可反映机体全身性炎症状况，与结直肠手术后并发症发生明显相关[13]。本研究中，NLR指标是由专业检验人员测定中性粒细胞和淋巴细胞的计数后计算得出，确保了收集数据的准确性。
研究表明，择期结直肠手术患者术后NLR≥9.2与术后并发症发生呈显著相关[8]；本研究也提示，发生术后谵妄的12例患者中有9例患者NLR≥9.2，发生术后恶心呕吐的16例患者中有7例患者的NLR≥9.2，因此本研究对术后NLR≥9.2的发生率进行统计，可从定性角度评价NLR指标的价值。
本研究结果表明，与C组比较，D组术后NLR降低，且术后NLR≥9.2发生率显著降低，并为小概率事件，提示复合右美托咪定全身麻醉有助于降低老年患者腹腔镜结直肠癌根治术后炎症反应；本研究结果还表明，D组阿片类药物用量减少，术后谵妄及恶心呕吐的发生率降低，胃肠道功能恢复加快，提示该类复合全身麻醉产生一定的优化效果。
衰弱作为老年患者的并存疾病，本研究未对老年患者的衰弱程度进行分级和同质控制，衰弱因素对该类复合全身麻醉改良效应的影响有待进一步研究；另外，该类复合全身麻醉减少术中瑞芬太尼用量是否对结直肠癌根治术后患者细胞免疫功能产生有益影响也有待进一步探讨。
综上所述，复合右美托咪定全身麻醉用于腹腔镜结直肠癌根治术老年患者，较常规全身麻醉具有一定的优化效果，有利于术后早期转归。
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编辑：MiLu.米鹭
校对：Michel.米萱
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